肺结核并存肺癌36例诊治分析

■嘧露目密　肺癌误诊为肺结核７９例原因分析　曾祥丽　李　萍　李新华　（１南阳市卧龙区疾病预防控制中心，河南南阳４７３０００）　（２南阳市第三人民医院，河南南阳４７３０００）　【摘要】目的探讨肺癌及肺结核的临床与影像学特点。　方法　收集７９例初诊为肺结核而进一步确诊为肺癌患者的临　床和影像学资料，综合分析其临床及影像学特征。结果　７９例　初诊为肺结核病例经手术病理检查、淋巴结活检、纤维支气管　镜活检及毛刷涂片、痰脱落细胞检查、胸腔积液脱落细胞检查　以及ＣＴ扫描和动态观察等多种检测手段综合分析确诊为肺　癌患者。结论肺癌与肺结核临床鉴别诊断上较为困难，应充　分运用多种检测手段进行综合分析，以防止漏诊、误诊的发生。　【关键词】肺癌肺结核误诊鉴别诊断　肺结核和肺癌在临床表现以及生物行为方面有许多相似　之处，二者均可以发生局部浸润，通过血液和淋巴系统扩散，从　而导致临床上这两种疾病有时会误诊误治ＩｌＩ。为进一步探讨两　病之间的关系，总结其临床和影像学特点，提高诊断水平，本文　收集了２００６年—２０１Ｏ年按肺结核收治最后经病理学证实为　肺癌７９例患者的临床资料，对其诊治过程及误诊原因进行了　总结分析，现报告如下。　１资料与方法　１．１临床资料７９例患者中男５０例，女２９例，年龄　２９岁～８ｌ岁，平均年龄（６０．５５±１６．７５）岁，其中６Ｏ岁以上２４例。　既往病史中有慢性支气管炎９例，高血压８例，脑血栓后遗症　１例。临床表现主要为咳嗽咳痰者６７例，咯血或血痰４２例，胸　痛５８例，胸闷３３例，胸腔积液１１例，发热４Ｏ例，心包并胸腔　积液２例。　１．２方法①影像学表现：团块状阴影位于肺门１７例，　位于肺内２１例，斑点、片状密度增高阴影２０例，肺内孤立球形　病灶１１例，双肺弥散性病变７例，其中粟粒样结节５例，厚壁　偏心空洞７例，合并有肺不张ｌＯ例。②实验室检查：７９例患者　经痰涂片和痰培养均未查到结核杆菌，其中５２例行结核蛋白　衍生物（ＰＰＤ）试验阴性２６例，弱阳性１２例，阳性１４例。　２结果　７９例患者经手术病理检查、淋巴结活检、纤维支气管镜活　检及毛刷涂片、痰脱落细胞检查、胸腔积液脱落细胞检查确诊　５８例，经ＣＴ扫描和动态观察临床确诊２１例。　３讨论　肺结核与肺癌的发病部位密切相关，影像学表现也有许多　相似之处　。本组７９例患者误诊原因主要有以下几个方面：①　作者简介：曾祥丽，女，４１岁，本科学历，毕业于郑州大学，主治医　师。Ｅ－ｍａｉｌ：４２９７２０５６３＠ｑｑ．ｃｏｍ　性别和年龄发病情况具有相似性。一般来说肺结核好发于青壮　年，但随着人口老龄化的趋势，近年来６０岁以上的老年结核病　患者日渐增多，而肺癌也好发于６０岁以上老年人，特别是长期　吸烟的患者，男多于女。②临床症状不典型。肺结核和肺癌均为　消耗性疾病，均可导致机体免疫功能低下而为另一疾病的发生　创造条件［３１。本组７９例肺癌患者中不同程度存在着咳嗽、咳痰、　胸痛、低热、消瘦、咯血或痰中带血丝等类似结核中毒的症状，　极易误诊。③影像学表现不典型。一般来说，结核病灶好发于肺　上叶尖后段，肺癌好发于肺上叶前段。随着近年来不典型肺结　核的增多，约５％的继发性肺结核发病部位临床表现不典型，可　单独位于前段或下叶基底段，且病变形式多样，症状无特征性，　与肺癌的影像学表现相似，诊断上具有“异病同影”的困难。④　临床医生主观认识不足，诊断思维上存在孤立片面性及局限　性。为方便患者缩短就诊时间，辅助检查不完善，对于细小病变　未做进一步检查和分析而仓促下结论。　为进一步提高对本病的认识，达到早期诊断和治疗的目　的，笔者总结了以下几点体会：①老年男性患者，有长期吸烟　史，突然出现顽固咳嗽或痰中带血丝，应高度警惕肺癌的存在。　②初诊为肺结核患者经过正规的抗结核治疗３个月以上，病灶　未见好转甚至进展者，应考虑肺癌的可能性。③非结核好发部　位出现病灶，抗结核治疗无效。肺门或肺内出现块状阴影，发展　较快的肺不张、血性胸腔积液，抽液后增长较快，且纵隔移向患　侧。双肺中下野弥散性粟粒或结节状阴影，从肺门向外逐渐减　少，大小不一且有融合趋向者。上述特征性影像学表现都应考　虑肺癌的可能性，特别是痰涂片痰集菌结核杆菌阴性患者伴随　有淋巴结肿大等临床不易鉴别的情况下可考虑手术探查。④肺　结核患者在治疗期间出现骨关节肿大，杵状指（趾）等肺外体征　时尤其要考虑肺癌的可能性。⑤联合使用纤维支气管镜钳检、　刷检、胸腔镜、穿刺抽吸、支气管肺泡灌洗可明显提高肺癌检出　率。痰脱落细胞检查是诊断肺癌的无创性检查，也是肺癌筛选　的简易方法，患者易于接受，特别是中央型肺癌，诊断意义较　大［４１。⑥及时的ＰＰＤ检查对本病具有十分重要的鉴别诊断意　义。⑦采用免疫组化染色检查结果判断，Ｔ—ｂｅｔ是由Ｓｚａｂｏ等发　现的一种新的ＣＤ４ｑ＇ｈ　细胞的分化转录因子，其主要选择性地　表达于ＣＤ４ＣＦｈ。细胞，而ＣＤ２Ｔｈ　细胞则不表达１５１。研究发现，　Ｔ—ｂｅｔ具有在肺结核组织中高表达的特征　。⑧诊断医生应熟悉　和掌握肺癌与肺结核的临床特点，提高对肺癌临床与影像学表　现的敏感性，并坚持集体阅片和会诊制度。　参考文献　

临床研究　２００８　Ｎ０　３０　ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　青年肺癌误诊为肺结核３Ｏ例临床分析　李庆香　（黑龙江省佳木斯市结核肿瘤医院黑龙江佳木斯１　５４００７）　【摘要】目的探讨青年人肺癌的特点及误诊原因。方法回顾１９９６～２００６年经本科诊治的３Ｏ例青年人肺癌的临床资料，均经　ｘ线胸片、胸部ＣＴ、痰或胸水细胞学检查，纤维支气管镜活检并刷片或灌洗液检查，手术切除组织或淋巴结并做病理，经皮肺活检　而确诊为肺癌。结果本组３０例患者６例手术治疗，切除率２０％。１５例接受了化疗或放疗以及联合治疗。其余９例因某种原因　放弃治疗。结论青年人肺癌没有独特的临床症状，易误为肺结核，因此临床医师不要凭习惯做出炎症或结核的诊断，必须提高对　青年人肺癌的警惕性。　【关键词】青年肺癌误诊肺结核　【中图分类号】Ｒ７３４．２；Ｒ５２１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７４－０７４２（２００８）１０（ｅ）－００７３－０１　近年来肺癌的发病率呈上升趋势，青年肺癌发病率也有所提　高，且常被误诊为肺结核。为提高青年肺癌的认识，减少误诊，达到　早诊早治，现将我院１９９６～２００６年３５岁以下青年肺癌３Ｏ例以肺　结核病收入院患者的临床资料进行临床分析。　１临床资料　１．１一般资料　本组患者３０例，男１８例（占６０％），女ｌ２例（占４０％）；年龄３Ｏ　岁以上２１例（占７０％），３０岁以下９例（占３０％），平均年龄３１．４岁，　年龄最小２１岁。　１．２临床症状　主要表现为咳嗽、咳痰、痰血，发热多以午后为主，胸痛、气短、　消瘦。　１＿３初诊情况　初诊为肺结核２１例（占７０．０％），合并胸膜炎５例（占１６．７％），　心包炎２例（占６．７％），在抗结核治疗中，症状不见缓解，ｘ线所见肺　内病变不见吸收，胸腔积液生长迅速，心包积液不见吸收。　１．４确诊时间　本组病例自就诊至确诊时间最短１周，最长达９个月，平均３　个月。　１．５诊断依据　３０例病人均经ｘ线胸片、胸部ＣＴ、痰或胸水细胞学检查，纤维　支气管镜活检并刷片或灌洗液检查，手术切除组织或淋巴结并做病　理，经皮肺活检而确诊为肺癌。　１．６组织细胞学类型　本组３０例肺癌，鳞癌１２例（占４０％），腺癌６例（占２０％），未分　化癌８例（占２６．７％），腺鳞癌４例（占１３．３％ｏ　２治疗及转归　本组３０例患者６例手术治疗，切除率２０％。１５例接受了化疗或　放疗以及联合治疗。其余９例因某种原因放弃治疗。　３讨论　近年来全世界肺癌的发病率和病死率逐渐上升，青年肺癌的发　病率也呈增长趋势。青年肺癌易被误诊。汪涛华等报道青年误诊率　为７ｏ．０％～７７．４％，误诊率之高是造成青年肺癌晚期预后差的原因　之一。因为青年肺癌早期临床表现与肺结核难以辨别，加之青年肺　癌较高龄肺癌患者发病率低，难以引起足够重视。　据文献报道，肺癌误诊为肺结核者最多。分析其原因，肺癌的临　床症状如咳嗽、痰血、胸痛、发热等与肺结核相似，但其中痰血、胸痛　为肺癌更为多见。因此患者如有上述症状时，不能只单纯满足于肺　结核的诊断，而应排除肺癌存在的可能性，从而及早做痰脱落细胞及　纤支气管镜检查。有条件时可做经皮肺穿刺活检，以力争早诊早治。　另外，医师对青年肺癌的肺外表现认识不足，特别是无呼吸道　症状时，更易误诊。因此，对疑似肺癌患者应做肺部ｘ线摄片和ＣＴ　检查，反复检查痰脱落细胞、纤维支气管镜，经皮穿刺肺活组织检查　及反复胸水脱落细胞检查等，尽可能做到早诊早治，提高患者的生　存期及生存质量。　据文献报道以及本组病例，青年肺癌病理学类型“鳞癌”和“未　分化癌”居多，恶性程度高，发生转移早，病情发展快，手术切除率　低。因此，在临床工作中应提高对青年肺癌的警惕性。对青年肺结核　的诊断要慎重仔细，对治疗效果不理想的要密切观察随时随诊，及　早与青年肺癌相鉴别，对高度怀疑青年肺癌者，要充分利用现有诊　疗技术，反复检查确诊，不断提高青年肺癌的诊断水平，做到早诊早　治，延长患者的生命。　参考文献　【１］寇仁业，孙桂武，卢北桐，等．青年人肺癌的诊断与外科治疗　．实用　癌症杂志，１９９５，１０（２）：２６７．　【２］汪涛华，李泽坚．青年人肺癌临床特点及其治疗（附６７例分析）【ＪＪ＿中　国医疗科学院学报，１９９４，１６（４）：４５３．　ｆ３１黄虎，路芸．肺乳头状腺癌影像学表现和病理分析ｌＪＩ．中国现代医生，　２００７，４５（２４）：６４，８９．　［４］郭章留，严洪珍．肺癌的影像学诊断及临床研究『Ｊ１．中国医药导报，　２００８，４６（１５）：１００—１０１．　（收稿日期：２００８—１０—０７）　

■嘧国目密厨　浅谈老年肺结核合并肺癌的早期诊断　胡建华　（湖北民族学院医学院附属医院，湖北恩施４４５０００）　【摘要】目的　总结老年肺结核合并肺癌的早期诊断经　验。方法　通过对４（）例老年肺结核合并肺癌患者的临床特点　及ｘ线胸片、肺部ＣＴ等资料进行回顾性分析，寻找两者并存　的早期诊断线索。结果　４Ｏ例中有２８例在规则抗结核治疗过　程中出现病灶扩大，或出现新病灶，或出现血性胸腔积液或胸　痛、呼吸困难逐渐加重等，经进一步检查最终确诊为合并肺癌　结论提高对老年肺结核合并肺癌的警惕性，强调动态观察，　及时进行纤维支气管镜检查，必要时在ＣＴ引导下经皮肺穿刺　细胞学活检等是提高早期诊断率的关键。　【关键词】肺结核肺癌　临床特征诊断　肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，　据报道近年来老年肺结核的患病率有明显上升趋势…，合并肺　癌者也相应增多刚，但由于两者在临床表现、ｘ线胸片上有时　难以区别，极易导致漏诊、误诊　１。为总结肺结核合并肺癌的早　期诊断经验，我们对２００５年１月一２００９年１月我院收治的　４０例老年肺结核合并肺癌患者的临床特点及ｘ线胸片、肺部　ＣＴ等资料进行了回顾性分析，现报告如下。　１　临床资料　１．１　一般资料本文共收集老年肺结核合并肺癌４Ｏ例，　其肺结核及肺癌的诊断均经细胞学或组织学检查证实。４Ｏ例　巾男３０例，女１０例，年龄４０岁～９０岁，平均年龄６８岁；结核　病史最短者２年，最长２５年；活动性肺结核合并肺癌者２８例，　非活动性肺结核合并肺癌者１２例；４０例患者血沉在２５～　１２０ｍｍ／ｌｈ，ＰＰＤ试验阳性２７例，阴性１３例。　１．２临床表现①咳嗽：３４例（８５％）有呛咳或刺激性干　咳；②咯血：１６例（４Ｏ％）有间断痰中带血，其中２例有大量咯　血；③胸痛：１９例（４７．５％）有不同程度的胸痛，其中１Ｏ例应用　一般性止痛药效果差；④呼吸困难：２２例（５５％）有呼吸困难，且　呈进行性加重；⑤低热：１５例（３７．５％）仃低热，且经抗炎及抗结　核治疗无效。　１．３　Ｘ线胸片、肺部ＣＴ　４０例中浸润型肺结核１６例，纤　维空洞型肺结核１２例，陈旧性肺结核１２例；两种病变在肺的　同一部位者２０例，同侧不同肺叶者９例，分别在两肺者１１例；　中心型肺癌者２２例，周围型肺癌者１８例。　１．４临床及影像学动态变化情况４０例患者中有２８例　在抗炎及规则抗结核治疗下肺部病灶反而增多，或出现新的病　灶，或出现血性胸腔积液等，其动态变化情况如下：①肺部孤立　作者简介：胡建华，男，４６岁，本科学历，毕业于湖北民族学院医学　院，副主任医师。Ｅ—ｍａｉｌ：Ｈｕｊｉａｎｈｕａ６４０７０９＠１６３　ｃｏｍ　影８例，周围有卫星病灶，在抗炎及规则抗结核治疗下病灶扩　大，其边缘出现短毛刺或病灶　现凹陷分叶状改变；②肺不张　１　３例，在抗炎及规则抗结核治疗下肺不张更加明显；③胸腔积　液７例，在抗炎及规则抗结核治疗过程中胸腔积液生长迅速，　呼吸困难逐渐加重，反复抽吸胸腔积液无效，并最终转变为血　性胸腔积液。　１．５细胞学及组织学活检４Ｏ例在痰中找到结核杆菌者　１５例，纤维支气管镜下毛刷涂片找到结核杆菌者１８例，淋巴　结活检病理证实结核者７例；痰中找到癌细胞者ｌＯ例，纤维支　气管镜下活检找到癌细胞者１　３例，ＣＴ引导下经皮肺穿刺细胞　学活检发现癌细胞者１０例，淋巴结活检病理证实癌细胞者　３例，胸腔积液中找到癌细胞者４例。４０例中鳞癌２２例，腺癌　１０例，小细胞癌７例，未定型癌１例。　２　结果　４０例中有２８例在规则抗结核治疗过程中出现病灶扩大，　或　现新病灶，或出现血性胸腔积液，或胸痛、呼吸困难逐渐加　等，经进一步检查最终确诊为合并肺癌。　３讨论　３．１　肺结核合并肺癌的临床特点本组４０例人院后２周　内确诊肺结核合并肺癌者仅１２例，其余２８例开始都以不同类　型的肺结核合并肺部感染治疗，后发现病灶增大恶化，或出现　新的病灶，或出现顽同性血性胸腔积液，或胸痛、呼吸【术１难逐渐　加重才考虑合并肺癌，误诊率高达７０％，教训十分深刻。从本　组４０例的诊治经过我们认为以下临床特点应视为肺结核合并　肺癌的早期诊断线索：①凡老年肺结核患者，有长期吸烟史，若　现刺激性呛咳，或胸痛明显，或有呼吸困难逐渐加重，或肺部　病灶恶化均需高度警惕合并肺癌之可能，此时即使在痰中已找　到结核杆菌也不能排除合并肺癌的可能。②对陈旧性肺结核患　者，若结核病灶趋于稳定期或好转期，而患者仍反复咯血、胸痛　或长期低热，应考虑合并肺癌的可能。③无论以前是否有结核　病史，凡老年患者出现胸腔积液，在排除心肾疾病所致胸腔积　液后，胸腔积液生长迅速，颜色发生改变，抗结核治疗无效者，　应高度怀疑合并肺癌。　３．２肺结核合并肺癌的ｘ线胸片、肺部ＣＴ特点４０例患　者中有２０例结核病灶与肺癌处于同一部位，这是导致ｘ线影　像学表现不典型的重要原因　Ｉ。我们认为虽然两种病变并存时　ｘ线胸片或肺部ＣＴ可表现不典型，但只要在抗结核治疗中｝Ｈ　现病灶扩大，或出现新的病灶，或　现血性胸腔积液均应考虑　合并肺癌的可能。　总之，肺结核合并肺癌的早期诊断仍是临床难题，特别是　

76例肺癌误诊为肺结核的临床探讨

【摘要】目的探讨肺结核、肺癌的临床表现及影像学特点。方法2005年01月至2013年01月期间，本院诊治的肺癌患者中，76例被误诊为肺结核，对其临床资料进行回顾性分析。结果肺结核、肺癌有相似的临床表现和影像学特点，存在一定难度的鉴别诊断。结论掌握肺结核、肺癌的临床诊断知识，结合辅助检查结果，必要时结合病理标本检查方法，提高诊断率，减少误诊率。

【关键词】肺癌；肺结核；误诊；诊断

肺癌是临床上比较常见的恶性肿瘤之一，肺结核也是呼吸系统的常见病、多发病，均严重影响着患者的生活质量，甚至危及生命，所以，早期诊断、早期治疗，对于患者的预后，具有非常重要的临床意义[1]。但在临床症状和影像学特点方面，肺癌、肺结核具有相似之处，容易造成误诊[2]。本研究中，河南省郑州市第六人民医院误诊为肺结核的76例肺癌患者，对其临床资料进行回顾性分析，探讨肺癌误诊为肺结核的常见原因及预防措施，现将结果汇报如下。

1资料与方法

11一般资料2005年01月至2013年01月期间，本院诊治的肺癌患者中，76例被误诊为肺结核，其中男63例，女13例，年龄310～750岁。患者均具有不同程度的咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛等。

12肺结核、肺癌的临床诊断依据肺结核诊断通过痰集结核菌阳性、痰培养结核菌阳性等方法，进行确诊；肺癌诊断通过痰脱落细胞检查、纤维支气管镜、病理活检、淋巴活检、胸腔积液脱落细胞检查等方法进行确诊。

13肺结核、肺癌的x线、ct表现76例患者中，斑片状阴影18例、团块状阴影27例、胸腔积液19例、弥漫性病变8例、空洞4例。

14误诊分析

肺癌误诊为肺结核的原因是多方面的，肺癌早期与肺结核的临床症状和影像学特点有很多相似之处，增加了临床诊断的难度；临床医师对肺癌、肺结核的认识不充分，临床诊断经验不足，这些都是导致临床误诊的常见原因。

15临床症状相似性太强早期肺癌患者多存在咳嗽、咳痰、低热等临床表现，这些与肺结核的临床症状，有很多相似之处，如果临床医师没有对病史做详细询问和进一步的辅助检查，很容易造成临床误诊[3]。肺结核患者的咳嗽、咳痰症状，与病变程度密切相关，患者早期可能没有咳嗽，或者仅有轻微干咳，当病情严重时，才可能剧烈咳嗽，或伴有咳痰、咯血等，甚至继发感染。而中央型肺癌多以剧烈咳嗽为主要临床表现，具有阵发性、刺激性，无痰，或者少量白色泡沫痰，并发感染时，可能出现脓痰、血痰。周围型肺癌患者以轻微咳嗽为主，经过抗炎、抗结核治疗后，咳嗽有所好转，血痰症状消失，但会有反复发作的现象。临床医师需要耐心询问病史，结合患者的临床症状和体征，做好相关的鉴别诊断，才能提高临床诊断率。 16过分依赖x线胸片检查，而忽略了ct、mri等检查早期肺癌的x线胸片没有典型的影像学特点，浸润型肺癌、瘢痕性肺癌的x线征象与肺结核病灶的x线征象，有很多相似特点，如果对各自x线征象特点不够了解，尤其是斑片状、条索状、云雾状阴影没有做好全面分析，又没有做好病史的详细询问，很容易造成临床误诊为肺结核。所以，对于首次发现肺内浸润灶的患者，需要详细询问其病史，是否有长期吸烟习惯，不能草率地诊断为肺结核；对于多次就诊的患者，需要反复对比胸片情况，对x线胸片的变化情况，做动态观察和对比，进一步明确病情变化，必要时，需要结合ct、mri，以及痰脱落细胞、纤维支气管镜、穿刺活检等方式，进而明确诊断[4]。