麻醉

从事小儿麻醉的医师，必须熟悉小儿特点，0至12岁的小儿，在解剖、生理、药理方面与成人差别很大，因此在临床麻醉工作中，绝对不能把小儿看成成人的缩影，应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持续时间，选用适当的麻醉方法及麻醉用药〔自己最熟悉、最有把握的方法与药物〕。除了掌握临床麻醉个体化的原则外，可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生到六个月，把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行麻醉处理；从七个月到四岁，看作为半成熟进行麻醉处理；从五岁到十二岁，生理功能基本成熟，但麻醉处理上应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异。下面就小儿手术麻醉中应注意的几个问题提出探讨

一、术前访视与禁食必须在术前对患儿进行访视，与患儿建立感情，以取得患儿好感与信任，与患儿家长沟通，详细询问其家族史及患儿病史，有无麻醉史、药物及其他过敏史，近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善体格检查及实验室检查，包括体重、发育状况、心肺听诊，以及有无异常皮疹、血常规及出凝血时间、心电图，必要时Ｘ线摄胸片等。手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。

告知家长术前禁食时间及重要性，通常禁食4～8小时。禁食的目的是保持胃空虚，以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。

6个月以内婴儿，麻醉前6h停止进牛奶及食物，麻醉前2h还可进糖水或果汁〔清液〕。

6～36个月小儿麻醉前6h，36月以上的小儿，麻醉前8h停止进牛奶或食物，麻醉前3h可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。

最近的研究提示，术前2h进清液，不会增加误吸的危险，术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺，术中更平稳。建议术前2h应予清液，然后禁食。

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二、术前用药

术前充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长，不需要麻醉前用药；10个月～5岁的儿童依恋家长，需麻醉前用药。目前小儿术前用药应尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径，剂量适当加大，以达到安静地离开双亲、充分镇静和诱导平顺的目的。

1、咪达唑仑0.25～0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后10～15min即产生镇静作用，20～30min作用最佳。口服咪达唑仑后患儿常保持清醒但很安静，不影响术后苏醒时间，对于离开家长和麻醉诱导没有回忆；

2、地西泮0.1～0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，约在20min内产生镇静作用；

3、芬太尼舌下含服10μg/kg,由于其呼吸抑制作用较强，给药后需常规监测脉搏血氧饱和度；

4、氯|胺酮4～6mg/kg加阿托品0.02～0.04mg/kg口服，用药后10～15min可使小儿保持安静。临床研究表明：①大剂量氯|胺酮（8～10mg/kg）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，需慎重；②氯|胺酮4～6mg/kg与咪达唑仑0.25～0.5mg/kg联合应用，可增加镇静深度。值得注意的是，为减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性，应用氯|胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg）。

由于口腔粘膜血管丰富，药物可迅速吸收，舌下含服给药也可作为小儿术前用药途径。而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快，且小儿常感不适，故鼻腔内滴药应用不广。

5、术前用药注意事项：

①、不主张术前肌注抗胆碱药，如需要解迷走神经药，通常可在诱导时静注。

②、如存在裂孔疝或胃食管返流，可在术前2h口服西咪替丁7.5mg/kg或甲氧氯普胺0.1mg/kg，以提高胃内pH，减少胃液量。 ③、患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫或高血压，术前应继续用药治疗。 [color=#ffffff]龙牙麻醉[/color]

④、除非有特别指征（如先心病），最好避免使用阿片类药物，以免产生呼吸抑制。

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三、麻醉方法

（一）全身麻醉

1、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手术外，一般均采用气管内插管全麻。

（1）优点：

①保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道的分泌物；

②有效控制肺泡通气，减少死腔通气；

③便于麻醉期间的呼吸管理。

（2）缺点：

①气管导管的内径长度不适当时，可使气道阻力增加，尤其在自主呼吸时更加明显；

②有呼吸道创伤的危险。

2、全麻诱导：

（1）静脉快速诱导：常用于6岁以上小儿。诱导迅速，刺激小。但诱导前需静脉穿刺，亦可引起小儿躁动不安，应适当给予术前药。 [url=/].[/url]

常用静脉诱导药物见表1。 [color=#ffffff]龙牙麻醉[/color]

药名常用量（mg/kg）

硫喷妥钠3-6

氯|胺酮1-2

依托咪酯0.3-0.4

安定0.1-0.2

咪唑安定0.1-0.4

异丙酚2-3

γ-羟丁酸钠80-100

琥珀胆碱1-2

阿屈可林0.4-0.6

维库溴胺0.09-0.1

罗库溴铵0.3-0.6

（2）吸入麻醉药诱导：常用于6月到6岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药，用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚或七氟醚。待患儿神志消失、眼睑反射消失后，即可开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。

（3）肌注药物诱导：适用于不能合作者。常用药物为氯|胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患儿神志消失后开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。

（4）急诊饱食儿童麻醉诱导：

①.对于快速诱导，原则上同成人，此外还应注意下列事项：

a.给琥珀胆碱之前静注阿托品（0.02mg/kg），以防止心动过缓。

b.儿童药物分布容积大，用药量相对较大，异丙酚为3~5mg/kg，琥珀胆碱为1.5~2mg/kg。

c.胃扩张的婴儿，诱导前应置胃管行减压；拔气管导管前应再次吸引胃管。 d.可应用西咪替丁（7.5mg/kg，口服或静注），以减少胃液，提高胃内pH值。

②.对于垂危婴儿或有明显气道发育异常（如大小颌或颅面部畸形），应选用清醒插管。

③.对于饱食儿童应采用带套囊的气管导管，可最大限度地减少更换较细导管的必要性。调整套囊容量以保证适量的气体漏出。

3、气管内插管：

（1）在气管内插管前，应选择死腔最小的面罩，最好是透明面罩，以便观察嘴唇的颜色、口腔内是否有分泌物或发生呕吐。

（2）因为婴幼儿的舌体大，又无牙齿，可借助于合适的口咽通气道以维持呼吸道通畅。

（3）6岁以下小儿可用不带套囊的导管，导管的大小应在15-20cmH2O的气道压力时稍有漏气为宜。若压力在10cmH2O时即有漏气，则应更换大一号导管。导管的选择可参考表2。

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年龄内径（mm）法制号（f）

早产儿2.5-3.011-13

新生儿3.013

6-12月3.514

12-20月4.016

2岁4.518

大于2岁4＋年龄（岁）/4

4)导管插入深度（从门齿到管尖）：小儿从门齿到气管的距离约为9-10cm，而气管长度为4-6cm。小儿导管插入气管内最佳深度为2-3cm，因此，2岁以下为12cm。

2岁以上者可参考公式计算：插入深度（cm）=12+年龄（岁）/2

（5）注意事项：

①插管前以面罩充分供氧；

②放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤；

③导管通过声门及环状软骨时应无阻力；

④插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深。

4、全麻维持：

（1）吸入全麻药维持：以安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入，静注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意：

①吸入麻醉药的MAC与年龄相关，早产儿和新生儿最低。

②新生儿对吸入全麻药的摄取和分布非常迅速，诱导和苏醒快，麻醉深度较易调节。但也容易发生呼吸和循环的抑制。

③吸入麻醉药可产生与剂量有关的呼吸抑制，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸。

（2）静脉全麻药维持：

①氯|胺酮：静注1-2mg/kg可维持10-15min，肌注5-7mg/kg可维持20-30min。但应注意其副作用，如呼吸及循环的抑制等。

②γ-羟丁酸钠：静注80-100mg/kg可维持1-2h,个别长达4－5h，但其麻醉性能较差，常与其它全麻药合用。

③异丙酚：可用于3岁以上小儿的麻醉诱导和维持。维持量为0.1-0.2mg/kg.min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，或出现循环抑制，应减少用量。最近研究指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿。

异丙酚是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点是起效快、持续时间短，在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。以往异丙酚只应用于3岁以上的小儿，目前应用范围已推广至婴儿和新生儿，是门诊手术的理想麻醉药。

4～43月的年轻小儿，异丙酚的总体清除和稳态分布容积类似于年龄较大(3～12岁)的小儿，但年轻小儿的药代动力学具有更大的个体差异。与成人相比，异丙酚在小儿体内的分布容积较大，总体清除率高，比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率。

在健康小儿达快速诱导所需的异丙酚剂量在应用术前药和未应用术前药小儿应分别为3.5mg/kg和4mg/kg；婴儿的诱导用量比儿童增加25%。即小儿年龄愈小，按体重计算所需的异丙酚剂量相对愈大。但如果将小儿的有效剂量按体表面积计算时，则各年龄组间无显著差异。在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%～20%，而且年轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。异丙酚对咽、喉反射的抑制比硫贲妥钠更为有效。

④罗库溴铵 中时效甾类非去极化肌松药，是目前临床所用非去极化肌松药中起效最快的，其时效为维库溴铵的2/3，为药物代谢主要的原型，水解或结合产物由胆汁排出，肾衰病人并不影响其时效及药代动力学。在临床用药量范围，无严重心血管不良反应。

罗库溴铵用于儿童起效比成人快，持续时间短，而且松弛喉肌的作用比拇指内收肌快。罗库溴铵ED90是0.3mg/kg，按2倍ED90剂量（0.6mg/kg）给药，起效时间1～2min，如按1.2mg/kg给药，可在60s时达到满意的气管插管条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用，血压轻度增高，心率有时可加快，但无组胺释放作用。常用剂量0.3～0.6mg/kg，维持20～24min。

（二）部位麻醉

随着局麻药在婴儿和儿童的药代动力学和药效动力学的进一步理解和特殊设备的应用，区域麻醉在儿科已被采用。

1、局麻药在小儿的药理特点：

（1）由于新生儿血浆白蛋白含量较低，局麻药与蛋白的结合减少，结果游离局麻药浓度增加

（2）6月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约50%，新生儿的肝微粒体酶系统发育不全，结果都使局麻药的代谢速度减慢。

（3）局麻药毒性反应较易发生，因此用量应根据体重仔细计算。在小儿，重复用药容易引起蓄积性局麻药毒性反应。

2、在合理的基础麻醉或辅助用药的基础上，小儿可在部位麻醉下手术。

（1）门诊小手术可在局部浸润麻醉下完成。

（2）臂丛神经阻滞时常选腋路法。常用1%利多卡因8-10mg/kg，加适量肾上腺素。

3、腰麻：

（1）适应证：

①5岁上行下肢或下腹部手术；

②合并慢性呼吸道疾病者，如哮喘；

③存在恶性高热危险者。