◎ 第８卷第９期总第８９期２０１０年０５月・上半月刊
老年重症肺炎的抗生素选择 李平黑龙江省讷河市疾病预防控制中心（１６１３００） 关键词：老年重症肺炎；抗生素；并发症 ｄｏｉ：ｌ０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—２７７９．２０１０．０９．２２２ 文章编号：１６７２—２７７９（２０１０）一０９－０２２４一叭 重症肺炎患者由于缺氧、酸中毒及其各种其他原因，常出 现以低钠血症为主的各种电解质紊乱，但低钠血症缺乏特征性 的临床表现，往往只注重肺等主要脏器功能的诊断与治疗，而 忽视低钠血症的处理，致部分患者疗效欠佳。 １老年重症肺炎危险因素 老年重症肺炎的真菌感染通常发生在疾病的中后期。更为突 出的是真菌感染率高达７０％。首先高龄则是真菌感染的高危因素 之一。这与以下二个方面的因素有关。一是老年人各种组织器官 发生退行性变化，功能减退，细胞因子（如ＩＬ－２等）合成减少，致 使免疫功能下降，抵抗自身体内与医院环境中的病原性真菌感染 能力减弱。另一方面他们因高龄多有严重基础疾病，接受各种侵 入性操作如各种插管机会增多，很容易合并真菌感染。 各种先进的诊疗技术如血液透析、气管插管及介入性治疗 等这些有创操作，破坏了人体正常的防御机能，这就给真菌感染 创造了有利条件。所以说各种有创操作及静脉高营养也是真菌 感染的危险因素。 ． ２抗生素选择 根据重症肺炎细菌感染的相关死亡率调查表明，社区获得 性肺炎的门诊治疗病死率为１％～５％，住院病死率为２５．５％， 医院获得性肺炎病死率高达２０％￣５０％，合并败血症休克者达 ５０％以上。临床分析表明：初期凭经验选用一般抗生素是造成病 死率较高的主要因素。初期抗生素的选择可能与以下因素有关： ①对重症肺炎的认识不足，近些年来呼吸道感染的病原体已发 生了很大变化，感染菌种异常复杂，重症肺炎才获得足够重视， 其定义才逐步完善和明确，教科书式有关肺炎的描述是按感染 细菌种类进行分类，仅涉及休克性肺炎。因此，当重症肺炎患 者初期无休克表现时往往考虑为一般肺部炎症，按一般肺炎处 理。②基层医院备用抗生素品种有限，需用时往往临时外购， 造成了临床用药的延时。在初期经验抗生素的应用上，开始选 用一般抗生素，如青霉素，如病情无好转再改用头孢菌素，先 期用一、二代，如无效再改用第三代头孢菌素，或联合氨基苷 或新一代氟喹诺酮类药物。最后才考虑第四代头孢菌素或碳青 霉希类抗生素，这种逐渐更换抗生素的治疗方法不仅会导致抗 生素未能抑制感染的病原菌，而且会诱导产酶菌或具有选择性 阻止突变菌株的作用，造成严重耐药事件的发生。此外，由于 病期的延长，病情的加重，患者的营养状态每况愈下，机体抵 抗能力、免疫能力日益下降，此时即使更换强有力的抗生素药 物治疗也未必能改善预后和降低重症肺炎的病死率。因此，近 些年来许多学者提出了重症肺炎初期经验治疗抗生素系选择 降阶梯疗法（ｄｅ—ｅｒｃａｌａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ）策略，即指初期经验治疗 选择抗菌谱广的、能抑制所有可能引起感染的病原菌的抗生 素，可考虑所在医院或当地以往所检测的病原学的耐药资料进 行选用，切勿将广谱抗生素留作最后的治疗手段，当细菌培养 结果一旦获得，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改 治疗方案，改用针对性强的，甚至窄谱的抗菌药物予以降阶梯 处理 从临床资料的分析中笔者体会Ｎ－要降低重症肺炎的病 ‘死率，首先要提高对本病的认识，尽早明确诊断，方能决定是 按一般肺炎处理，还是按重症肺炎给予降阶梯抗生素治疗。 ３并发症 重症肺炎患者除肺部受累外，常常合并有慢性阻塞性肺 疾病、冠心病、糖尿病等基础病，使得临床表现多样化，而 低钠血症的临床症状：食欲不振，恶心呕吐，腹胀，疲乏， 表情淡漠，肌痉挛，腱反射减退，神智恍惚等，往往被认为 是重症肺炎本身的症状，故易漏诊以至于影响治疗效果。重 症肺炎合并低钠血症的机制可能是：①重症肺炎多有胃肠道 功能紊乱，产生不同程度的厌食、恶心、呕吐，腹胀、腹泻 等，致摄入钠量减少，丢失量增加。②低氧、高碳酸血症和 严重肺部感染，可发生“ＡＤＨ异常综合征”血浆中ＡＤＨ溶 度增高，使远端肾小管及集合管回吸收增加导致水钠潴留， 引起稀释性低钠血症。③合并心力衰竭时：ａ限制钠盐摄入， 反复使用利尿剂，使钠离子排出增多；ｂ心排血量减少，有效 血容量减少刺激位于大的肺静脉、左心房、颈动脉窦及主动 脉弓的压力感受器，促使ＡＤＨ分泌增多，造成水潴留加重， 引起稀释性低钠血症。④合并中毒性脑病时限制钠盐，并反 复使用甘露醇等高渗性利尿剂导致钠排出增加。⑤呼吸性酸 中毒时，细胞外的２个钠离子及１个氢离子和细胞内的３个 钾离子交换，使得细胞外液的钠离子向细胞内转移。⑥补充 过多的低张液体可造成稀释性低钠血症。 在综合治疗重症肺炎的同时，要注意合并低钠血症的可 能，因为在合并低钠血症的重症肺炎治疗过程中，忽视低钠血 症的纠正，对治疗效果及预后都有重大影响。因此，在治疗重 症肺炎患者时，应常规监测电解质以及时发现低钠血症，并及 时纠正，维持内环境稳定，提高危重病患抢救成功率。 参考文献 ［１】中华医学会呼吸病学分会．社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）ＩＳ］． 中华结核和呼吸病杂志。１９９９，２２（４）：１９９． ［２］朱元珏，陈文彬．呼吸病学口哪．北京：人民卫生出版社，２００２：４３８—４３９． （本文校对：张文娟收稿日期：２０１０．０３．２４） 耐甲氧西林葡萄球菌的耐药性分析 万忠林周环宇河南省平顶山平高集团公司医院（４６７００１） 摘要：目的 了解我院耐甲氧西林葡萄球菌（ＭＲＳ）的耐药现状，为临床合理用药提供依据。方法将我院２００２－－－２００８年分离的２７４ 株葡萄球菌的药敏试验结果，应用ＷＨＯＮＥＴ５￣３软件进行统计学分析。结果耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）和耐甲氧西林表皮葡萄 球菌（ＭＲＳＥ）的检出率为４８．４％和６５．９％，且其检出率逐年升高。ＭＲＳ的耐药率远比甲氧西林敏感葡萄球菌（ＭＳＳ）高。未检出对万古霉素 耐药的葡萄球菌。结论医院应加强对ＭＲＳ的检测，临床应依据药敏结果合理选用抗菌药物治疗感染。 关键词：耐甲氧西林葡萄球菌；金黄色葡萄球菌；表皮葡萄球菌；耐药性 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎＡ６７２—２７７９．２０１０．０９．２２３ 文章编号：１６７２．２７７９（２０１０）．０９—０２２４—０２ 葡萄球菌是临床感染常见的病原菌，金黄色葡萄球菌 （ＳＡＵ）和表皮葡萄球菌（ＳＥＰ）是葡萄球菌属中主要的致病菌， 其中ＭＲＳＡ和ＭＲＳＥ引起的感染日趋增多，已成为医院感染 的主要病原菌。由于ＭＲＳＡ和ＭＲＳＥ耐药现象严重 给临床 治疗时对抗菌药物的选择带来了很大困难。为了掌握我院葡萄 球菌属的耐药状况，我们对我院微生物实验室近７年来从临床 分离的ＳＡＵ和ＳＥＰ的耐药情况进行了回顾性分析。 １资料与方法 １．１菌株来源来自２００２年１月至２００８年ｌ１月间我院微生 物实验室从各种送检标本中培养分离的ＳＡＵ和ＳＥＰ共２７４株。 １．２细菌鉴定和药敏试验细菌鉴定采用ＡＰＩ鉴定系统（购 自法国梅里埃公司），药敏实验采用纸片琼脂扩散法（Ｋ．Ｂ法）， 育 教 程 ｒ迅ｍ 代 现咄 易一 左．ｊ ＿．
新医学２００２年７月第３３卷第７期 述 评 ————■■ 重症肺炎初期经验治疗的抗生素选择及 降阶梯疗法策略 四川大学华西医院（６１００４１） 陈文彬 １ 引 言 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外， 尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现。重症 肺炎既可发生于社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＡＰ）亦可发生于医院获得性 肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡＰ），在ＨＡＰ 中以重症监护病房（ＩＣＵ）里的获得性肺炎和呼吸 机相关肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ） 常见，此外，ＨＡＰ亦常发生于免疫抑制宿主的肺 炎以及其它重危患者的肺炎。 ２ 重症肺炎的诊断标准 ２００１年美国胸科学会（ＡＴＳ）对重症肺炎制定 了新的定义，主要标准有：①需要机械通气；② 入院４８小时内病变范围扩大超过５０％；③少尿 （每日低于４００ ｍＬ）或非慢性肾衰竭患者血清肌酐 超过１７７ ｐ￣ｍｏｌ／Ｌ（２ ｍｇ／ｄＬ）。次要标准：①呼吸 频率大于每分钟３Ｏ次；②氧合指数（ＰａＯ：／ＦＩＯ：） 小于２５０（ＰａＯ：单位为ｍｍＨｇ）；③病变累及双肺 或多肺叶；④收缩压低于１２ ｋＰａ（９０ ｍｍＨｇ）；⑤ 舒张压低于８ ｋＰａ（６０ ｍｍＨｇ）。符合１条主要标准 或２条次要标准即可诊断为重症肺炎。 ３ 肺炎病死率及原因 ３．１ 病死率 根据重症肺炎细菌性感染的相关病死率调查 表明，门诊ＣＡＰ患者病死率约为１％～５％，住院 ＣＡＰ患者为２５％，而ＨＡＰ则高达２０％～５０％， 特别是合并败血性休克者其病死率常为５０％以上。 ３．２ 原 因 究其原因主要是初期经验治疗抗生素选择或 应用不当。如所用的抗生素抗菌谱不能抑制感染 的病原菌、病原菌对所用的抗生素不敏感、产生 耐药性、抗生素剂量不足或未考虑联合用药等。 ３．２．１ 常见耐药菌 某项为期１年的前瞻性、多 中心研究发现，ＩＣＵ中的ＨＡＰ其病原菌未能被初 期经验治疗的抗生素的抗菌谱所抑制者最常见为 。内科学教授、博士研究生导师，国务院学位委员会学科评议 组成员，人事部全国博士后管理委员会专家组成员，卫生部全国 高等医学院校规划教材第四届编审委员会委员，中华医学会全国 呼吸系病分会常务委员，四川医学会及成都医学会内科专业委员 会主任委员 肠杆菌属、不动杆菌属，其次为铜绿假单胞菌、 黏质沙雷菌以及金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和克 雷伯菌属等。这些病原菌之所以难以被抑制，其 中主要的原因是病原菌产生耐药。特别是广泛应 用第三代头孢菌素的今天，许多革兰阴性杆菌对 该类药物产生耐药更为突出。 ３．２．２ 耐药机制 病原菌对抗生素发生耐药的诸 多机制中，以病原菌产生１３．内酰胺酶导致１３．内酰 胺类抗生素遭到水解破坏尤为重要．，约占总耐药 机制的８０％。１３．内酰胺酶的种类繁多，按Ｂｕｓｈ分 类可分为Ｉ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类。其中尤以Ⅱ类酶中的 超厂谱Ｂ一内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）和Ｉ类酶中的头孢菌 素水解酶（ａｍｐ Ｃ）酶最难对付，因此，有必要对 超厂谱Ｂ．内酰胺酶和ａｍｐ Ｃ酶的特点进一步了 解，这样才能有的放矢地选用抗生素进行治疗。 超厂谱Ｂ内酰胺酶的特点：主要由肠杆菌科 的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生，近年来证明 其它肠杆菌属如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌和铜 绿假单胞菌等亦可产生ＥＳＢＬｓ。这些产ＥＳＢＬｓ的 病原菌对第三代头孢菌素和单环Ｂ．内酰胺抗生素 氨曲南耐药，但Ｂ．内酰胺酶抑制药克拉维酸对其 可部分抑制，而碳青霉烯类抗生素如亚胺培南则 敏感。ＥＳＢＬｓ的产生机制系通过质粒介导，由普通 的Ｂ．内酰胺酶的基因再次突变而产生。不合理应 用第三代头孢菌素常为其促发因素。质粒易通过 接合作用转移到其他不同种类的菌株，导致多重 耐药的发生，而且这种水平传播，常可引起医院 内感染的爆发。 头孢菌素水解酶酶的特点：大约３０％～５０％ 的肠杆菌属如阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆 菌，以及弗劳地枸橼酸菌和沙雷菌等为高产ａｍｐ Ｃ 酶。ａｍｐ Ｃ酶的产生菌不仅对第三代头孢菌素均能 水解破坏，而且对所有Ｂ．内酰胺酶抑制药亦全部 耐药。而碳青霉烯类抗生素对ａｍｐ Ｃ酶则高度稳 定，和第四代头孢菌素如头孢吡肟属部分敏感。ａｍｐ ｃ酶的产生机制，往往是抗生素治疗过程中诱导而 来，即暂时使阻遏细菌ＤＮＡ产酶的基因阻遏子失 活，使ａｍｐ Ｃ产生增多，但这种诱导机制产生ａｍｐ ｃ酶并非主要，主要的是第三代头孢菌素应用过程
重症肺炎的抗感染治疗指南
抗感染治疗是重症肺炎患者的重要治疗手段之一，以下是一份重症肺炎抗感染治疗指南，1200字以上：
一、治疗原则：
1.早期治疗：早期采取适当的抗菌药物治疗，以防止病情恶化和并发症的发生；
2.减轻炎症反应：使用抗生素选药要考虑到对炎症反应的干预效果，以减轻炎症反应导致的组织损伤；
3.个体化治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物、剂量和疗程，并进行药物监测。
二、抗菌药物的选择：
1.青霉素类药物：青霉素类药物对于肺炎球菌等革兰阳性菌的感染效果明显，可以作为首选药物；
2.头孢菌素类药物：头孢菌素类药物对于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等革兰阳性菌和一些革兰阴性菌也具有较好的抗菌活性；
3.氨基糖苷类药物：适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药菌引起的感染，并可与其他抗生素联合使用；
4.硫胺类药物：适用于肺炎支原体、军团菌等感染；
5.喹诺酮类药物：对革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌等耐药菌感染有较好的效果； 6.复方磺胺甲硝唑：适用于肺炎链球菌、葡萄球菌等敏感菌引起的感染；
7.其他抗菌药物：包括利福平、利奈唑胺等药物，可根据细菌培养和药敏试验结果进行选用。
三、抗菌药物使用的注意事项：
1.适当使用联合治疗：对于重症肺炎患者，特别是存在多重耐药菌感染的患者，可以考虑联合应用两种或以上抗菌药物；
2.个体化给药：根据患者的肝肾功能、年龄、体重等因素调整剂量，并进行血药浓度的监测；
3.定期评估疗效：每日评估患者的临床症状、实验室指标等变化，如果疗效不佳应及时调整治疗方案；
4.监测药物不良反应：抗菌药物使用的同时要密切监测患者的肝肾功能、血象、电解质等指标，防止药物不良反应的发生；
5.合理使用抗真菌药物：如果存在真菌感染的可能，可以考虑使用适当的抗真菌药物进行治疗。
四、抗感染治疗的疗程和病情评估：
1.疗程：对于重症肺炎患者，抗感染治疗的疗程一般为7-14天，具体根据患者的临床情况和病原菌的培养和药敏结果进行判断；
重症肺炎怎样合理应用抗生素
肺炎是呼吸内科常见疾病，是由致病体感染所致，所涉及致病体包括：革兰阴性杆菌、真菌、厌氧菌等，患者多表现为发热、咯痰、气促、食欲下降、湿性啰音等症状，各个年龄阶段均可发病，但老年群体临床发生比例相对较高。临床针对肺炎患者，可通过影像学检查与血常规检查予以确定，并可通过痰培养检验方式对其病原体予以明确。
1.重症肺炎概述
我国针对成人社区获得性肺炎诊断及治疗均采用中华医学会呼吸病学分会所提出的标准，上述标准除了对肺炎疾病本身予以辨别之外，同时还需在此基础上是否存在器官功能性障碍，其内核仍然为美国感染病学会所研制的标准为主。一般而言，现阶段各国对重症肺炎的诊断均按照美国感染病学会于2007年所发布的社区获得性肺炎成人诊断指南，该指南中针对重症肺炎的诊断标准十分明确，其中2项重症肺炎主要诊断标准中，符合其中之一即可判定为重症肺炎，同时该标准中涵盖9项次要标准，符合3项次要标准也可判定为重症肺炎。英国则采用CURB65评分标准予以综合诊断，其中，超过3-5分即可判定为重症肺炎，需接受ICU治疗。目前在临床中符合如下1项主要标准即可诊断为重症肺炎：其一，需采取气管插管方式予以机械通气；其二，合并脓毒症休克，并采用液体复苏后仍需要治疗。而次要标准需符合至少3项方诊断为重症肺炎，包括：其一，呼吸频率超过30次/min；其二，氧合指数不足250mmHg；其三，多肺叶可见浸润症状；其四，意识障碍；其五，血尿素氮超过7.14mmol/L；其六，收缩压不足90mmHg。
2.重症肺炎患者抗生素治疗
2.1重症肺炎患者的降阶梯治疗
降阶梯是一种梯度性逐步减低临床用药剂量的治疗方式，是当前多种重症细菌感染疾病的首选治疗措施，其临床应用效果显著。在最初阶段给予重症肺炎患者起效快的抗生素，尽量选择广谱药物予以治疗，改善患者临床症状，待痰液培养试验结果得出后，依据其致病体药物敏感试验结果选择针对性的治疗方式。应针对当地各种致病菌种耐药情况监测资料及药物实际情况加以选择，在连续应用2日后，针对患者临床表现、细菌培养检验及药敏试验确定该药物的治疗效果，如效果较好，可继续予以临床治疗；如效果不佳，则需更高目前的治疗方案，调整更为针对性和实效性的抗菌药物。采用大环内酯类、酰胺类及氟喹诺酮类广谱抗菌药物在治疗重症肺炎合并脓毒症休克方面具有显著效果，同时，有研究建议，在初期采用静脉滴注方式、治疗后期可逐步过渡到口服药物，提临床效果较好。同时值得注意的是，重症肺炎疾病病情发展较快，患者治疗时间较短，早期治疗十分重要，是保障患者生存率的首要方式，因此，在治疗中不能为了病原检验而影响治疗进程，防止延误患者治疗时机。就当前临床医学显示，早期合理选择抗生素能够降低重症肺炎休克72小时之内患者死亡率。值得注意的是，因重症肺炎患者身体免疫系统功能较差，因此在临床治疗中应注意对真菌感染的检验，防止患者发生真菌感染而得不到有效治疗，极易延误患者治疗时机。
