承包商基本信息申报表

扬州市国有投资建筑工程承包商名录申请表12015年度扬州市国有投资建筑工程施工承包商名录申请表申报类别市政公用工程申报组别申报企业（公章）申报企业法定代表人（签名）填报日期年月日企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次所填扬州市国有投资建筑工程施工承包商名录申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时同意将本企业申请表及附件材料的全部内容对社会公布，接受社会监督。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次预选承包商申请提供的资料如有虚假，本企业愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律及规定给予的处罚。

企业法定代表人（签名）（单位公章）年月日法人授权委托书本授权委托书声明我系公司法人代表，现授权我单位同志（身份证号）为我公司申报20XX年度扬州市国有投资建筑工程施工承包商名录事项的负责人，其受我委托，负责处理我公司在申报过程中的一切事务，我均予以承认。

代理人无转委权，特此委托。

负责人（签名）身份证号码联系电话1 联系电话2 法人代表（签名或印章）单位公章年月日一、企业基本情况企业名称联系电话营业执照注册号企业组织机构代码企业资质类别资质等级资质证书号企业成立时间首次取得资质时间现有资质取得时间安全生产许可证编号安全生产许可证有效期至年月日注册资金万元（以建筑业企业资质证书上的为准）详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮编法定代表人联系电话（手机）企业银行信用等级质量认证体系营业范围主项（以企业资质证书为准）增项（以企业资质证书为准）二、省外（市外）建筑施工企业在扬分支机构情况分支机构名称分支机构联系电话分支机构传真号码分支机构负责人固定和移动电话号码分支机构工商营业执照注册号工商注册时间年月日税务登记证号税务登记时间年月日分支机构详细地址邮政编码分支机构固定办公场所面积M2 填表说明1、“分支机构名称”一栏与工商营业执照的名称一致；2、“分支机构固定办公场所面积”与产权证或租赁合同一致。

二年度合格承包商登记表（有效期至）承包商盖章：填表时间：年月日尊敬的承包商：为切实做好安全环保工作，增进对贵方的了解，需要您按以下要求填表并提供资料：1.请确保所提供信息及资料真实有效；2.企业名称、法定代表人签名与公章、资质资料一致；3.所提供设备清单指在作业中所配备的设备清单；4.要求提供清单及证书复印件的特殊工程人员指在内的作业人员；5.所提供的复印件清晰，具有有效期的复印件必须在有效期内，复印件加盖单位公章；6.如果您是分包单位（项目部或分公司等）并使用总公司资质的，请以分包单位登记，并出具能够证明总公司授权的协议或相关文件；7.请用黑色水笔填写或打印，保持内容清楚，无涂改；8.以下是准入资质，摘自《承包商评价细则》，供参考：⑴.具有国家工商管理机关颁发的有效《营业执照》；⑵.具有技术质量监督颁发的有效《组织机构代码证》；⑶.具有建设部门颁发的有效《建筑施工企业安全生产许可证》（运输企业提供相应许可证）；⑷.项目经理具有相应资质证书，特殊工程人员持有效操作证；⑸.从事管道设备安装工程具有相应压力容器、压力管道制造（安装）许可证；（运输企业提供相应许可证）⑹.设施和设备符合HSE体系要求，相关的仪器、仪表及施工维修设备能满足作业要求；⑺.过去三年在本单位或其他单位有较好的工作业绩，过去三年无因安全和环保问题引起的伤病和其他事故；⑻.项目部、分公司使用总部资质的，提供总部授权证明；⑼.特殊类别承包商或其他未列具体专业资质按国家、省、市行业部门及本厂相关规定执行。

9.本次承包商评价有效期至次年止。

目录承包商概况承包商业绩承包商设备清单承包商特殊工种人员名单说明：贵企业若无委托书格式，请按此式样制作。

委托期限与我单位供方评价周期一致。

法人授权委托书（存根）［］授字第号兹授权我单位（职务：）为我方签订合同代表人。

权限范围：。

洽谈、签订。

（合同对方：合同编号：）有效期限：至年月日授权人：（章）年年月日法人授权委托书：［］授字第号兹授权我单位（职务：）为我方签订合同代表人。

4．已安排门岗加强管理，严禁未成年人及闲杂人员进入现场；
5．临时用电的乱拉乱扯现象已纠正。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。
承
工程名称
睢县污水处理厂工程
致河南建达工程建设监理公司：
内容：关于月度安全大检查发现问题的整改
1.办公楼东山墙距高压线太近须搭设防护一事,我单位已买来防护材料,但因此处高压电暂时停不了,故我单位暂停此部位施工；
2．办公楼龙门架料盘栅栏门已安装；
3．新开挖的沟槽及深基坑临边已设钢管防护；

承办商控股及管理关系情况申报表(招投
标专用)
一、承办商基本信息
- 公司名称：
- 注册资本：
- 统一社会信用代码：
- 法定代表人：
- 公司所在地：
- 公司联系
- 公司邮箱：
二、股权及持股情况
请提供以下信息，并注明具体比例和数额：
1. 主要股东及控股股东情况：
2. 其他相关股权安排情况：
三、管理关系情况
请提供以下信息，并注明具体关系和合作方式：
1. 是否存在与其他公司存在管理关系：
2. 其他公司名称及关系说明：
四、招投标情况
请提供以下信息：
1. 近三年参与的招投标项目数量：
2. 近三年中招标成功项目数量及金额：
3. 近三年中在招标过程中是否存在重大违法违规行为：
4. 近三年中在招标过程中是否存在行贿行为：
5. 近三年中在招标过程中是否被列入失信黑名单：
五、其他信息
请提供其他相关信息：
1. 公司发展历程：
2. 公司业务范围和实力：
以上所填写信息，本人郑重声明其真实性，如有不实，愿承担一切法律责任。

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(承办商名称)
(法定代表人签字) (日期)。