消化道出血PBL

消化道出血的诊断与处理要点消化道出血对于我们很多人来说都不陌生，大部分人听到它，还会出现恐慌和担忧，其实消化道出血并不是单纯的疾病，而是属于消化道疾病的症状。

人体的消化道指的是从食管到肛门这一全部通道，不论是哪个部位出现了问题，都可能引发消化道出血的发生。

多了解消化道出血的相关知识，有助于我们在面对消化道出血时能够正确应对。

1.什么是消化道出血？消化道出血具体指的是食管到肛门之间的消化道发生了出血，其主要分为上消化道出血和下消化道出血两种类型，其中上消化道出血指的是位于屈氏韧带以上的消化道发生了出血，包括胃、十二指肠、食管、胆管以及胰管等部位的病变出血，还有为空肠吻合术引发的出血，若根据病因可以将分为非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消化道出血。

而下消化道出血则指的是屈氏韧带以下的出血，其中至回盲部的出血称之为小肠出血，回盲部以远为结直肠出血。

近年来随着对小肠疾病认识的不断深入，小肠出血已经逐渐从下消化道出血中独立出来了。

1.对消化道出血的处理对于消化道出血会根据患者的出血量和出血速度将其分为三大类，分别是慢性隐性出血、慢性现行出血和急性出血，短时间内患者的消化道大量出血，会导致急性周围循环障碍，严重时身子会导致患者休克死亡。

对于消化道出血的处理，数显需要排除凶险性出血，其中最常见的就是食管胃底静脉曲张破裂，对于这类情况导致的消化道出血需要迅速采取干预措施，以免患者在短期内出现失血性休克，这也是临床上消化道出血患者发生死亡的常见原因，因此临床在处理消化道出血时需要对患者的出血的轻重缓解程度进行精准的判断，然后再进行对症处理。

1.病因的判断不同部位发生消化道出血后，其处理的方法也会有所不同，因此对于消化道出血患者出血部位的快速判断十分重要，将直接影响患者的预后治疗情况。

在判断患者出血部位时，除了需要结合患者的临床表现、病史，还需要结合辅助检查结果，进行综合的判断，若时间比较紧迫，医生可能来不及作出判断时，需要先排除常见的凶险性出血，然后在逐个排查病因。

1.消化性溃疡 2.急性胃粘膜病变
3.胃癌
4.食管胃静脉曲张
5.肠道息肉 6.缺血性肠病
7.主动脉瘤破裂 8.坏死性小肠炎
9.传染病、血液病 10.肠套叠、肠扭转
11.胆道出血 12.克罗恩、肠结核
13.结肠癌、痢疾、炎症性肠病
14.内痔、肛裂
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出血量的估 • 持续计性出血：24小时之内2次内镜检查均见
• 2. NSAIDs可使溃疡并发症发病率增加4-6倍
• 3.以往将NSAIDs造成胃肠道损伤的注意力集 中在上消化道,现新的诊断技术出现,NSAIDs对 小肠粘膜的损伤也被重视,大量报道服药 NSAIDs6个月可造成肠道粘膜炎症及不可逆的 小肠损伤--多发狭窄
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阿司匹林胃病 18
病因-食管胃静脉曲张出血
• 1.是门脉高压症最为致命的并发症 • 2.预测出血最重要的指标是曲张静脉的粗细 • 3.诊断金标准是上消化道内镜,按曲张静脉粗细分
为两级：轻度直径＜5mm,重度直径＞5mm • 4.急性出血期不用B受体阻滞药,因为可降低血压
而导致心率快 • 5.止血药生长抑素,特利加压素等 • 6.易再出血,力争12小时内进行上消化道内镜检查
2.下消化道出血:十二指肠悬韧带以下空肠,回 肠,结肠及直肠的肠段出血
3.也有人利用新的内镜检查技术：胃镜可探 及—上消化道,胶囊内镜、小肠镜--可探及— 中消化道,结肠镜可探及—下消化道
4.不明原因的消化道出血为内镜极易漏诊或找 不到出血来源的出血,如血管扩张畸形,需借 助DSA检查确诊
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消化道出血部位的鉴别
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迪厄拉富瓦溃疡动脉喷血
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紫红色隆起 血管残根
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病因

常为上消化 道或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半 结肠出血，鲜红色血便常为右吧结肠出血，与 大便混或便后滴鲜血常为直肠或肛门充血。
3.上消化道常见原因：①消化性溃疡（50%）， 食管胃底静脉曲张破裂出血，急性胃粘膜损害 （NSAID、酒精、应激等）、胃Ca、贲门粘 膜撕裂症（呕吐史）。②上胃肠道临近器官或 组织的疾病。
（1）药物治疗：垂体后叶素0.3-0.4u/min持续 静滴，可同时滴注硝酸甘油，协同降低门脉压 力，并减少垂体后叶素造成的心肌缺血及缺血 性腹痛。止血后垂体后叶素0.1~0.2u/min维持 3-6天。生长抑素包括施他宁250ug/h,或善宁 100ug后，25 ug/h维持72 h.经插入咽部的鼻 管给予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但 可致胃肠痉挛、恶心、呕吐。
出血期
便血、贫血
非出血期
柏油 大 便OB 出 （+） 血
鲜血便疑 治疗血止后 小肠出血
结肠镜、小肠X（+）
《明确诊断》 治疗
等待
急诊 胃镜
血管造 影+栓 塞治疗
核素显像，吞 线检查（估计 出血部位）
再出血 检查显像，估
自发 缓解
（+） （-）治疗止血后
计出血部位
内镜下治疗 手术治疗
手术检查+术 中肠镜
（2）药物治疗包括抑制胃酸法莫替宁 40mgBid或洛赛克40mg ,纠正凝血机制障 碍，输新鲜血，成分输血；立止血 lu 或 .96h 2-3天。老年患者慎用止血敏。6-氨 基己酸等止血药。有引起脑血栓的风险。
（3）内镜下止血，包括喷洒止血药物、 注射、电凝、微波止血 等。
（4）血管栓塞或留置插管持续、灌注缩 血管剂，怀疑小肠充血行血管栓塞要慎 重，有造成肠缺血坏死可能。

表现为视物模糊、头晕、手足湿冷、冷汗、直立位昏厥、脉 搏加快、血压下降等。
（3）辅助检查：血常规（血红蛋白<100g/L则表示红细胞已丢失 50%）、肾功能（消化道出血患者常出现肠源性氮质血症。若 尿素氮超过40mmol/dl,而肌酐正常，表明有大出血。）
4. 出血部位与病因的确定 （1）根据临床表现和有关检查，
临床上出现下列情况应考虑出血或再出血：
➢ 反复呕血，或黑粪症、便血次数增多伴肠鸣音亢进。 ➢ 经充分补液输血后周围循环衰竭表现仍未见明显改善，或暂时
好转后又恶化 ➢ 血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容继续下降，网织红细
胞计数持续升高。 ➢ 补液和尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次升高。 ➢ 胃管内抽出新鲜血。
3.现病史：呕血和（和）或便血的量、性状、颜色和次数。有无周围循 环衰竭、休克等血容量不足表现。出血早期可无贫血，出血后3~4小 时出现不同程度的贫血。消化道大量出血后3~5天内，多数患者出现 <38.5℃的吸收热。
诊断
1. 上消化道出血 呕血和黑粪症是其特征性表现。呕血颜色取决于出血量、出血时胃内 容物的量以及血液在胃内与胃酸接触的时间。
失血量约800~1000ml；指数>1，失血1200~2000ml。 （2）临床表现：一般成人每日消化道出血>5~10ml，大便隐血实验即可
阳性；出血50~100ml，可出现黑粪症；胃内积血达250~300ml，可引 起呕血。
a. 出血量<400ml时，一般不引起全身症状； b. 超过400~500ml时，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状； c. 短时间内出血超过1000ml时，可致低血压等周围循环衰竭，
四、救治与护理
救治原则
正确评估失血程度，充分补液输血以保证重要脏器的血流 灌注，防止休克及脏器功能衰竭，控制活动性输血。