主管护师考试辅导外科护理学11

第十一章损伤病人的护理第一节烧伤病人的护理【病理生理】1.休克期严重烧伤后，最早的反应是体液渗出——体液减少、水电解质失衡、酸碱紊乱、血液浓缩。

烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克。

2.感染期——应激反应＋皮肤生理屏障损坏——感染。

3.修复期浅度——自行修复；深Ⅱ度——靠残存上皮融合修复；Ⅲ度烧伤——只能依赖皮肤移植修复。

【临床表现】1.烧伤面积（1）手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%。

（2）中国新九分法：部位占成人体表%头颈发部 39 面部 3颈部 3双上肢双上臂79×2 双前臂 6双手 5躯干躯干前139×3 躯干后13会阴 1双下肢双臀 59×5＋1 双大腿21双小腿13双足7中国新九分法（TANG）◆三三三，五六七，◆前后十三下面一。

◆屁股捂热得脚气，◆小腿十三大二一。

女性双臀：双足＝6：6儿童（12岁以下）◆头面颈＝9＋（12－年龄）◆双下肢＝46－（12－年龄）部位占成人体表% 占儿童体表%头颈发部 39 9＋（12－年龄）面部 3颈部 3双上肢双上臂79×2 9×2 双前臂 6双手 5躯干躯干前139×3 9×3 躯干后13会阴 1双下肢双臀5*9×5＋1 9×5＋1－（12－年龄）双大腿21双小腿13双足7*2.烧伤深度——三度四分法：Ⅰ度：红斑烧伤，仅伤及表皮层。

表现为皮肤灼红，痛觉敏感，干燥无水疱，3～7天愈合，不留痕迹。

浅Ⅱ度：伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。

2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。

深Ⅱ度：伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。

3～4周愈合，留有瘢痕。

Ⅲ度：伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。

创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。

【难点小结——烧伤分度简化记忆TANG】◆1.疼而无疱——I度◆2.疼而有疱——II度﹒感觉敏感——浅II度﹒感觉迟钝——深II度◆3.也不疼，也无疱，结焦痂——III度3.烧伤严重程度轻度：Ⅱ度面积＜9%。

中度：Ⅱ度面积为10%～29%或Ⅲ度面积不足10%。

重度：总烧伤面积达30%～49%或Ⅲ度面积达10%～19%，或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。

特重：总烧伤面积＞50%或Ⅲ度＞20%或已有严重并发症。

烧伤严重性分度（简化应试版TANG）◆轻度：Ⅱ°＜10%。

◆中度：Ⅱ°10%～30%，或Ⅲ°＜10%。

◆重度：总面积30%～50%；或Ⅲ°10%～20%。

◆特重：总面积＞50%；或Ⅲ°＞20%4.吸入性损伤（呼吸道烧伤）：①燃烧现场相对封闭；②呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；③口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。

【治疗原则】1.现场救护（1）迅速脱离热源：可用大量冷水冲淋或湿敷。

可持续冷敷。

（2）抢救生命。

（3）保持呼吸道通畅。

（4）保护创面和保暖。

2.烧伤处理防治低血容量性休克【液体疗法】——重要！■体重×烧伤面积×1.5ml，晶：胶＝2：1，■2000ml水分。

伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤体重应补充液体1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2ml）。

晶体和胶体液量之比为2：1；另加：每日生理需水量2000ml（小儿按年龄或体重计算）。

晶体——平衡液、林格液，并适当补充碳酸氢钠；胶体——同型血浆、全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ度烧伤应输全血；生理需水量——5%～10%葡萄糖液。

上述总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。

伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的1/2，再加每日生理需水量。

知识点拓展TANG：■烧伤面积60%，体重50kg，补液方案：■第一个24小时补液总量：其中：①晶体液：②胶体液：③水分：其中前8小时，总量：①晶体液：②胶体液：③水分：﹒第二个24小时，总量：①晶体液：②胶体液：③水分：﹒第一个24小时补液总量：6500ml﹒其中：①晶体液：3000ml②胶体液：1500ml③水分：2000ml其中前8小时，总量：3250ml①晶体液：1500ml②胶体液：750ml③水分：1000ml﹒第二个24小时，总量：4250ml①晶体液：1500ml②胶体液：750ml③水分：2000ml【护理措施】休克期护理（1）至少每2小时一次监测生命体征，血氧饱和度，尿量、比重、pH，及有无肌红、血红蛋白尿。

（2）液体疗法：监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指征之一：婴儿应维持在10ml、小儿20ml、成人30ml以上；老年或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20ml左右。

补液方案尽早实施，始于烧伤后1小时内。

“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”。

液体疗法有效的标准：伤员神志清醒、尿量成年人为30～50ml/h（儿童20ml/h，婴儿1ml/（kg·h）。

尽量避免口服补液，若病情平稳，口渴较重，在严密观察下，适量服用每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g的烧伤饮料。

3.创面护理包扎疗法护理：Ⅱ度烧伤者的水疱可保留或用空针抽出内液，破裂的水疱囊及异物应予清除，创面用磺胺嘧啶银糊等涂布。

第二节概述【损伤分类】1.按致伤原因分类◆锐器——刺伤、切割伤、穿透伤；◆钝性暴力——挫伤、挤压伤；◆切线动力——擦伤、裂伤、撕裂伤；◆枪弹——火器伤。

2.按受伤部位分类3.按皮肤完整性分类：闭合性、开放性。

4.按受伤程度分类：头颅、胸、腹内脏器受损——神经、呼吸、循环等功能障碍，属重型、严重型损伤。

【创伤的修复】1.伤口愈合类型（1）一期愈合：原发愈合。

伤口组织修复以原来的细胞组织为主，连接处仅有少量纤维组织。

伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。

（2）二期愈合：瘢痕愈合。

伤口组织缺损由肉芽组织填充，纤维组织大量增生，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。

2.影响创伤愈合的因素（1）年龄。

（2）慢性疾病：糖尿病可成为感染的诱因。

消耗性疾病、免疫力低下直接影响愈合。

（3）伤口特点：血运良好的部位愈合快。

穿透性、深而大的伤口愈合时间较长。

关节处伤口，若制动不严，可致新生组织再度损伤而影响愈合。

（4）感染和异物。

（5）营养状况——过胖过瘦都是错TANG◆营养不良、低蛋白血症者——创面愈合不良且强度低，伤口易裂开。

◆肥胖者——脂肪组织血液灌注差，愈合较慢而强度差。

◆维生素及铁、锌等微量元素缺乏——愈合延迟。

（6）缝合技术——过松过紧都是错TANG◆缝合张力过大、过紧——创缘血运不良，不利愈合。

◆缝合过松、对合不良——不利愈合。

（7）糖皮质激素——妨碍愈合。

（8）心理压力——大，愈合能力差。

【临床表现】1.局部症状（1）疼痛，但严重损伤并发休克时，伤员常不诉疼痛。

（2）局部肿胀。

（3）功能障碍。

（4）伤口：是开放性损伤特有的征象。

常见创伤有：1）挫伤。

2）擦伤。

3）刺伤。

4）切割伤。

5）撕裂伤。

6）穿透伤。

按伤口清洁度分为：①清洁伤口：无菌手术切口。

②污染伤口：被异物或细菌沾染，但未发生感染的伤口，指伤后8小时以内经处理的伤口。

处理方法：清创术，使之尽量转化为清洁伤口。

③感染伤口：已发生感染，需换药治疗，以获二期愈合。

2.全身症状（1）发热：不超过38.5℃。

（2）生命体征变化：心率加速，血压稍高或偏低，呼吸深快。

（3）其他：失血、失液——口渴、尿少、食欲减退、疲倦、失眠甚至月经异常。

【治疗原则】1.全身治疗：支持疗法。

2.局部治疗（1）闭合性损伤：如骨折脱位，及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；如颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。

（2）开放性损伤：及早清创缝合。

如感染，则应加强换药，促其二期愈合。

【并发症】1.局部并发症（1）伤口出血。

（2）伤口裂开。

（3）伤口感染：体温升高、脉速，伤口红、肿、热明显，已减轻的疼痛加重，有脓性分泌物，血象增高。

伤后还可发生破伤风、气性坏疽等特异性感染。

2.全身并发症（1）急性肾衰竭。

（2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）【护理措施】1.现场急救：若心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。

（1）保持呼吸道通畅和换气。

（2）控制外出血。

（3）迅速补充血容量，血压＜90mmHg——抗休克裤。

（4）包扎、封闭体腔伤口。

（5）有效固定骨折、脱位。

（6）生命体征监测：每5～15分钟一次。

2.伤员转送——迅速、安全、平稳。

3.一般护理（1）防治感染：抗生素在伤后4～6小时内应开始使用。

开放性创伤应使用破伤风抗毒素。

（2）镇静、止痛：未确诊前慎用。

（3）禁饮食或置鼻胃管减压。

（4）维持体液平衡和营养。

4.软组织闭合性创伤的护理（1）挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭。

（2）局部制动：抬高患肢15°～30°。

伤处先行复位，再选用夹板、绷带。

（3）配合局部治疗：早期局部冷敷。

24小时后可热敷和理疗。

5.软组织开放性创伤的护理（1）清创手术，防止感染，使伤口一期愈合。

（2）术后护理注意伤肢末梢循环情况——肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱？【实战演习·自己做题】成人双下肢烧伤面积为A.40%B.42%C.46%D.50%E.60%『正确答案』C『答案解析』双臀是5，双小腿是13，双大腿是21，共计46%。

青年男性，大面积烧伤8小时，已静脉输液3000ml，判断其血容量是否补足的简便、可靠指标是A.脉搏B.血压C.呼吸D.尿量E.中心静脉压『正确答案』D『答案解析』尿量能直接反映有效循环血容量的变化，是休克期血容量是否补足的重要参考指标。

以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是A.挫伤B.扭伤C.穿通伤D.挤压伤E.切割伤『正确答案』D『答案解析』挤压伤最容易引起急性肾衰竭。

儿童，7岁，其头面颈部面积占全身面积的A.4%B.6%C.9%D.14%E.16%『正确答案』D『答案解析』成人头面颈的面积占全身面积的9%，7岁儿童的头面颈面积应当是[9+（12-7）]%。

属于深二度烧伤特点的是A.深达皮下B.水泡大，壁薄C.水泡破后，基底红润D.痛觉迟钝E.愈后无瘢痕『正确答案』D『答案解析』深Ⅱ度：伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。

浅二度烧伤的深度达A.表皮B.真皮浅层C.真皮深层D.皮肤全层E.皮下脂肪层『正确答案』B『答案解析』浅Ⅱ度：伤及表皮的生发层与真皮浅层。