㊃综 述㊃[收稿日期]2023-02-03[基金项目]河北省重点研发计划项目(19277103D );邢台市重点研发计划项目(2022z z 073)[作者简介]刘晓静(1998-),女,山东潍坊人,河北省医科大学医学硕士研究生,从事白内障诊治研究㊂囊袋张力环在假性剥脱综合征白内障术中应用的研究进展刘晓静1,张 越2(综述),许衍辉2,陈志敏2(审校)(1.河北医科大学眼科学教研室,河北石家庄050017;2.河北省眼科医院白内障科,河北邢台054001) [摘要] 囊袋张力环作为一种独立于人工晶状体的囊袋内植入物,在临床上广泛应用于白内障手术存在悬韧带异常的患者㊂它具有维持囊袋轮廓㊁避免玻璃体脱出㊁防止人工晶状体偏心以及抑制晶状体上皮细胞移行至后囊等作用㊂假性剥脱综合征具有悬韧带张力降低和瞳孔扩张不全的解剖特征,这类患者白内障术后容易出现囊袋收缩以及人工晶状体的偏心㊁移位等并发症,因此,囊袋张力环在此类患者中的应用越来越普遍㊂本文就囊袋张力环在假性剥脱综合征白内障术中的应用㊁植入时机和并发症进行概述㊂[关键词] 假性剥脱综合征;白内障;囊袋张力环 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2024.02.022 [中图分类号] R 776.1 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)02-0246-04囊袋张力环(c a p s u l a r t e n s i o nr i n g,C T R )是白内障手术中的一个重要辅助工具,其作用是在晶状体赤道部通过拉伸囊膜来支撑囊袋,对抗囊袋的收缩,稳定悬韧带松弛区域,减少人工晶状体(i n t r a o c u l a r l e n s ,I O L )的偏心㊁倾斜以及后囊膜混浊(p o s t e r i o rc a p s u l a ro p a c i f i c a t i o n ,P C O )等并发症㊂由于假性剥脱综合征(ps e u d o e x f o l i a t i o n s yn d r o m e ,P E X )患者具有悬韧带松弛和瞳孔扩张不全的解剖特征,越来越多的临床医生选择将C T R 应用于P E X 白内障患者中㊂本文就C T R 在P E X 白内障术中的应用进展进行总结㊂1 P E X 白内障的临床特点近50%的慢性青光眼患者的瞳孔缘有灰白色或蓝色碎屑样物质沉着[1],这些沉着物来源于晶状体囊膜,有了 P E X 这个术语,观察到假性剥脱性物质在晶状体囊膜和睫状体上的沉积㊂P E X 是一种以纤维状剥脱物广泛沉积于眼部及全身其他组织为特征的年龄相关性疾病㊂据报道,P E X 有明显的地域性分布特征,在欧洲的挪威㊁英国㊁德国等国家以及中国新疆维吾尔自治区喀什及和田地区高发㊂P E X 的发病率随着年龄增加而增加,据流行病学研究表明,P E X 在60岁以上患者中更为常见[2]㊂尽管P E X 的确切病因和发病机制尚未完全阐明,但其发病机制中存在多种因素的作用㊂地理和环境因素以及遗传易感性可能解释了该病在世界各地的不同流行程度[3]㊂P E X 患者最初可表现为单侧或双侧病变,单侧病变常随时间发展为双侧病变㊂临床诊断为 单侧 病例的对侧眼几乎无一例外地显示结膜中假性剥脱性物质沉积的显微镜证据㊂因此,大多数P E X 病例可能是双侧的,疾病的临床表现不对称[4]㊂灰白色物质沉积在晶状体前囊表面是P E X 重要诊断体征,此外剥脱物质广泛分布于虹膜㊁瞳孔缘㊁角膜内皮㊁晶状体悬韧带等部位,在前房角结构以及玻璃体的前部也发现了假性剥脱性物质的沉积物[5]㊂M a s t r o n i k o l i s 等[6]研究结果证实,剥脱物是由糖蛋白和蛋白多聚糖围绕蛋白质核心构成的复杂复合糖和糖胺聚糖,其中包括硫酸乙酰肝素蛋白多糖㊁硫酸软骨素㊁硫酸皮肤素㊁透明质酸㊂这种异常蛋白质也可阻塞小梁网,引起小梁网功能减退,眼压升高,导致剥脱性青光眼㊂目前已经证实P E X 是发生白内障的高危因素,部分P E X 可伴有眼压升高㊁引起囊膜剥脱性青光眼㊂P E X 白内障(ps e u d o e x f o l i a t i v e c a t a r a c t ,P E X C )患者因剥脱物沉积导致瞳孔僵硬不易散大,病变累及悬韧带后,悬韧带松弛,引起晶状体不全脱位等相关的解剖改变㊂瞳孔扩张不良和悬韧带松弛的同时存在增加了术中并发症的风险㊂P E X 通常在晚期被发现,这是由于该病的病程长时间处于亚㊃642㊃第45卷第2期2024年2月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .2F e b . 2024临床,眼部受累和视力丧失的程度通常是不对称的,但单侧少见[4]㊂因此P E X C在术中出现悬韧带断裂㊁晶状体后囊破裂以及玻璃体脱出等并发症,远期更容易发生P C O㊁I O L偏位㊁前囊收缩或纤维化等[7]㊂其中P C O和前囊收缩的增加会影响人工晶体的轴向稳定性,甚至引起术后人工晶体倾斜㊁偏心,前房深度改变,甚至出现I O L囊袋复合体脱位㊂在水平倾斜方面,有P E X眼与无P E X眼差异有统计学意义[8]㊂提示P E X C患者晚期具有更高的I O L脱位风险㊂尽管常规白内障手术技术已经非常成熟,但因为悬韧带进行性松弛,瞳孔扩张受限等因素的作用,P E X对外科医生来说仍是一个挑战,此类白内障患者发生玻璃体脱出的风险相较单纯白内障患者高出数倍㊂2C T R的发展和应用最初研制C T R的目的是设计一种手术器械来维持囊袋的圆形轮廓㊂当C T R插入囊袋时,它拉伸囊赤道,并将力平均分布在所有带上[9]㊂如今这种简单的创新装置演变出多种变体,且应用非常广泛㊂C T R是一种开放式的㊁灵活的马蹄形聚甲基丙烯酸甲酯材料,两端有两个小孔㊂C T R植入术的适应证包括外伤后的悬韧带断裂和无明显原因的悬韧带松弛,如过熟期白内障㊁高度近视㊁马凡综合征㊁P E X和玻璃体切除眼术后长期硅油填塞等[10]㊂C T R在白内障手术中通过晶状体连续环形撕囊口植入,可以全程支撑囊袋,达到稳定I O L的作用㊂目前C T R已经广泛被应用于各种复杂白内障手术,临床上也有多种型号的C T R可供选择,可以根据囊袋直径,眼轴长短,前房深度等来合理选择合适大小的C T R㊂3P E X C应用C T R的适应证和手术时机近年来C T R已被广泛应用于临床,任何原因导致的悬韧带松弛及不超过120ʎ的悬韧带断裂均属于C T R植入的指征㊂由于P E X的假性剥脱性物质沉积在晶状体和虹膜表面,虹膜血管系统和房水屏障的改变可能会影响房水的成分,进而影响晶状体代谢,导致白内障的形成,引起悬韧带张力降低和瞳孔扩张不良,以上因素均会对白内障手术的操作造成一定困难[11]㊂P E X患者在囊袋内植入I O L占比86.5%,使用C T R能够增加后房型I O L的植入率,这通常与更好的视觉质量有关㊂C T R的选择取决于囊袋不稳定的原因,以及术者的习惯和选择的偏好,因此,对于P E X C植入C T R的适应证尚无确切的定论[12]㊂在合并悬韧带松弛的白内障中,C T R 可以防止明显的I O L偏心㊁倾斜和严重的前囊收缩,并可能减少对屈光预测的误差,从而证明了C T R的安全性和有效性㊂尽管对此类患者采用了C T R,但早期报道指出术后可能发生的囊袋收缩综合征和假性脱落也是晚期囊袋内I O L脱位的主要危险因素[13]㊂综合目前的临床研究,将晶状体囊袋的直径作为P E X C术中C T R选择的标准可能更为客观㊁准确,但C T R具体的植入型号选择,还需要大量的临床试验进一步证实㊂P E X C的脱落物质黏附在虹膜色素上皮和晶状体前囊上,可引起瞳孔运动的机械性限制㊂这些因素可导致术中前囊连续环形撕囊比预期更小,手术难度增加,使已经变弱的悬韧带更容易受到眼内操作的影响[14]㊂手术中的主要困难是由于虹膜括约肌受累导致瞳孔僵硬和纤维化,无法确保瞳孔在整个手术过程中充分散大㊂因此首选术中使用充足的黏弹剂,既可以使瞳孔扩大又可以保护角膜,减少因超声乳化能量而造成的角膜内皮细胞的流失㊂对于术前散瞳药不能充分散开瞳孔的患者,建议使用虹膜拉钩进行机械性拉伸㊂由于悬韧带张力减弱,晶状体囊膜表面的张力分布不均匀,因此在撕囊时,建议选用一根尖端弯曲的2m L注射器针头帮助完成最初的前囊膜切开,再用撕囊镊进行连续环形撕囊,这种方法对囊袋施加压力最小,防止进一步造成悬韧带的断裂和损伤㊂最后,术中C T R植入的时机极为重要㊂由于P E X C患者的悬韧带张力降低,在超声乳化吸除晶状体后植入C T R,容易进一步损伤悬韧带,甚至会造成囊膜的破裂和I O L移位㊂因此,经研究表明,进行水分离后植入C T R更为安全,并且应该将C T R插入到晶状体囊袋的下方,而不是插入浅表皮层纤维之间㊂除了细致的皮质水分离外,沿着C T R的路径注射黏弹剂可能有助于将晶状体囊膜与皮质分离㊂此外,放射状前囊膜或后囊膜撕裂是C T R植入术的禁忌证㊂4P E X C应用C T R的作用4.1提高囊袋内植入I O L的比例由于P E X C患者假性剥脱性物质沉积于大部分眼组织,引起了悬韧带张力的渐进性减弱,从而导致晶状体稳定性的丧失,因此,P E X C更容易发生有临床意义的I O L 倾斜和偏心[13]㊂C T R植入术可以在超声乳化过程中稳定晶状体悬韧带,术后防止晶状体囊袋收缩㊁I O L偏心和继发性纤维化,因此,在P E X C的患者中使用C T R目前已被证实能够增加I O L位置的稳㊃742㊃河北医科大学学报第45卷第2期定性,减少术后I O L的偏心和倾斜㊂M o r e n o-M o n t añés等[15]进行的为期4年的临床研究中指出在P E X患者中植入C T R,术后出现后发性白内障的数量减少,且未发现I O L脱位的病例,提高了囊袋内植入I O L的比例㊂同时T a n h e h c o等[16]的病例对照研究也显示,P E X C患者在植入C T R组和对照组对比,I O L在囊袋内固定率(94.9%v s.79.5%, P=0.01)较高㊂由于C T R可以撑开囊袋㊁减少前囊收缩,因此可能有助于预防有轻微悬韧带松弛或断裂的I O L脱位,但对于悬韧带断裂超过180ʎ的P E X C患者,单纯植入C T R并不能有效地维持囊袋和I O L的有效位置,需进行C T R植入联合张力环睫状沟缝线固定术[17-18]㊂因此,此类患者尽管植入C T R,但术后仍随时可能发生I O L脱位㊂临床上一旦观察到前囊口进行性缩小,建议立即进行N d: Y A G激光或手术切开前囊㊂4.2降低P C O发生率后囊膜混浊是白内障患者术后最常见的并发症之一,研究表明术后残留的晶状体上皮细胞(l e n se p i t h e l i a l c e l l s,L E C)增殖,向后囊膜中央迁移和纤维化是其主要病因[19]㊂根据多项研究表明,房水屏障的破坏可能是P E X眼P C O风险增加的原因㊂C T R植入能保持晶状体囊袋的圆形轮廓,在整个手术过程中稳定晶状体囊膜,从而最大限度地减少术中潜在的并发症㊂易允姊[20]研究证实,在白内障术中将C T R植入晶状体赤道部,可以将晶状体的前㊁后囊机械性地隔离开来,抑制残留的L E C向后囊膜迁移;其次,C T R可以将后囊膜充分撑开㊁摊平,减少后囊膜的褶皱,缩小后囊膜与I O L之间距离,使二者更紧密相贴,从而降低P C O的发生率㊂4.3对抗囊袋收缩 C T R最初的设计目的是通过拉伸囊膜来支撑囊袋,减少白内障术后囊袋收缩,目前其作用在临床应用中已得到证实㊂K a n d e m i r B e s e k等[21]对有悬韧带异常的P E X C患者进行术中植入C T R的相关研究,C T R或改良C T R植入术的优点是使囊袋受到的不均匀张力重新分配,如刻槽时把压力分布到悬韧带较强的区域,使超声乳化手术得以安全实施,对于悬韧带广泛松弛患者其既可维持囊袋的轮廓,产生向外周扩张的张力,对抗囊袋收缩产生的向心性牵引力,有助于术后保持I O L 位置的长期稳定,同时也有一定的预防P C O的作用㊂4.4对屈光结果的影响 C T R作为白内障手术中的一个重要辅助工具,也要考虑到对手术后屈光度的影响,以便给患者带来更高的视觉质量㊂B e l o v 等[22]的研究显示,在C T R的辅助下植入I O L会导致I O L在术后囊袋内向后移动,前房深度变宽,导致轻度远视移位㊂然而T e k c a n等[23]在其病例对照研究中认为术后屈光预测误差与C T R之间差异无统计学意义㊂同样,M a l e k a h m a d i等[24]的临床研究中,植入C T R组相比对照组在P E X综合征患者中没有诱导出更高的远视或近视转移,并指出在C T R 植入中,可能不需要计算改良I O L,但是本研究也存在一定的局限性,就调查样本量而言,随访时间较短,因此还需要更大样本量和更长随访时间的研究予以证实㊂目前虽然C T R的使用已被证明是安全的,但其在P E X病例中对术后屈光预测准确性仍不确定㊂4.5 C T R植入术后并发症随着C T R的广泛应用,相应出现的一系列并发症也值得重视㊂一是术中要警惕因C T R植入不当而引发的悬韧带离断㊁后囊破裂㊁玻璃体脱出,甚至晶状体掉入玻璃体腔[10]㊂C e l i k等[25]的回顾性研究发现,在植入C T R 的4316例患者中仅有2眼在术中发生了后囊膜撕裂,但囊撕裂未见扩大,成功在囊袋内植入I O L,这可能是由于在C T R植入过程中操作不当引起的㊂二是术前检查是提高C T R植入成功率的关键,术前应仔细检查是否存在前房玻璃体疝㊁假性脱落和其他原因引起的悬韧带断裂㊂三是术中保持前房深度和避免囊袋损伤是晶状体取出后植入C T R成功与否的关键㊂因此,在植入C T R时,建议使用黏弹剂充分充盈囊袋并预留足够的前房空间,由此来增加C T R植入的安全性,减少术中并发症㊂综上所述,P E X患者由于纤维状物质的沉积,造成悬韧带张力降低和瞳孔扩张不全,引起一系列术中术后并发症的出现㊂C T R的植入可以稳定囊袋,提高I O L在囊袋内的植入率;对抗悬韧带断裂引起的囊袋张力分布不均匀,减少囊袋的收缩;构成机械屏障,降低P C O的发生率㊂但是目前P E X C 患者植入C T R术后屈光预测误差和术后并发症等方面的研究,还需要长期随访和大量样本进一步研究㊂[参考文献][1] D e t o r a k i sE T,B o n t z o s G,D r a k o n a k iE E,e ta l.C h a n g e si np e r i-o c u l a r a n a t o m y a n d p h y s i o l o g y i n p s e u d o e x f o l i a t i o ns y n d r o m e(R e v i e w)[J].E x p T h e rM e d,2021,21(6):650.[2]高玮,景清荷,艾力亚尔㊃艾尔肯,等.晶状体上皮细胞增殖或凋亡功能在假性囊膜剥脱综合征性白内障患者中的应用研究[J].中国医学创新,2020,17(26):135-139.[3] N o b l M,M a c k e r t M.P s e u d o e x f o l i a t i o n s y n d r o m e a n d㊃842㊃河北医科大学学报第45卷第2期g l a u c o m a[J].K l i n M o n b lA u g e n h e i l k d,2019,236(9):1139-1155.[4]S h i v k u m a r C,G a d i w a nM,R o u tM,e t a l.V i s u a l o u t c o m e s a n dc o m p l i c a t i o n s o f m a n u a ls m a l l-i n c i s i o n c a t a r a c ts u r g e r y i np a t i e n t s w i t h p s e u d o e x f o l i a t i o n[J].I n d i a n J O p h t h a l m o 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