围手术期出凝血异常鉴别

1、围手术期VTE预防——评估 Caprini风险评估：筛查作用——预防措施
• VTE中高危风险的患者，同时存在较高的大出血风险或出血并发 症：
• 推荐应用机械预防
• 如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用。
2、围手术期VTE预防——措施
• （一）基本预防 • 1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。（宣教） • 2.积极的活动可以减少VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科
险，且不增加肺栓塞事件的发生率。 • 机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势
在于没有出血并发症。 • 单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者 • 极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效的抗凝治疗联合应用。
2、围手操作：麻醉方式/时间、手术方式/时间、止血 • 术后处理：术后何种提问进行术后休息；重要指标、引流管的监
测和管理；术后饮食/补液、康复处理等诸多方面。
2、血栓性疾病
• 1.静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症（VTE）； 包括：肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血 栓形成（DVT）
• 2.动脉血栓栓塞性疾病： 包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、心房颤动、动脉缺血发作、脑卒
3、围手术期VTE预防——时机
1、术中预防VTE的措施
使用 GRADE方法 对证据的质量和推荐意见的强度进行分级（表1 ，2）
3、围手术期VTE预防——时机
2、关节置换手术：【推荐意见】
3、围手术期VTE预防——时机
3、髋部骨折手术:【推荐意见】
(1) 对于髋部骨折患者 ,推荐使用 LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通 肝素 (LDUH)预防 VTE【1B】。 (2) 建议在术前即开 始进行 VTE预防【2B】,不推荐手术前后 4 h 内应用 抗凝药物【1B】。 (3)推荐药物预防或机械预防应用 10-14 d ,建议延长至术后 28 -35 d 【1B】。 (4) 建议在住院期间联合应用机械预防与药物预防【2C】。 对出血风险较 高的患者 ,建议使用机械预防【2C】

肝素酶纠正血栓弹力图对围术期患者凝血功能的监测结果刘磊;纪艳;张丽英;周荣博;范垂姝;李尊严【摘要】目的探讨肝素酶纠正的血栓弹力图试验(hmTEG)对围术期患者凝血功能监测意义,并指导临床合理用血.方法收集围术期患者60例,比较hmTEG和TEG(未去除残留肝素)各参数之间的差异,同时比较hmTEG指导用血与TEG之间的差异.结果 hmTEG和TEG比较结果显示:R值(凝血时间)、MA值(描记图最大振幅强度)、CI值(凝血综合指数)之间存在明显差异,差异具有统计学意义(P<0.05),K 值(血凝块形成时间)和Angle角(α角,血凝块形成点至描记图最大曲线弧度所作切线与水平线的夹角)之间差异无统计学意义(P>0.05).用血情况比较结果显示:血浆和血小板用量在hmTEG指导用血和临床TEG用血之间存在差异,差异具有统计学意义(P<0.05).结论 hmTEG方法可以更准确反映出围手术期患者凝血情况,同时指导临床合理输血.【期刊名称】《北华大学学报（自然科学版）》【年(卷),期】2019(020)003【总页数】3页(P373-375)【关键词】hmTEG;围手术期输血;TEG【作者】刘磊;纪艳;张丽英;周荣博;范垂姝;李尊严【作者单位】北华大学第二附属医院,吉林吉林 132021;北华大学第二附属医院,吉林吉林 132021;北华大学第二附属医院,吉林吉林 132021;北华大学第二附属医院,吉林吉林 132021;北华大学第二附属医院,吉林吉林 132021;北华大学附属医院,吉林吉林 132011【正文语种】中文【中图分类】R973多数围术期患者术中以及术后都需静脉输注低分子肝素，抑制血液中凝血酶III生成，进而进一步抵制血液中血小板和凝血因子，使血块的形成速度减慢[1].血液中的肝素一般情况下是可以通过新陈代谢去除掉，然而体内新陈代谢不一定能完全代谢肝素，过量的肝素可导致出血，肝素还可诱导血小板减少症及凝血障碍，这些问题一直困扰着临床医生.肝素酶纠正的血栓弹力图(hmTEG)能够反映去除患者体内残留肝素后患者的整体凝血状态，与普通TEG(未去除残留肝素) 检测参数比较后，可以判断患者体内是否有肝素残留，能够在术后及时监测肝素的残留量及凝血状态，从而指导临床合理应用抗凝药物[2-5].根据TEG提供的各参数值评估围术期患者的血栓风险及抗凝疗效，选择不同的血液成分，纠正患者凝血功能障碍，指导临床科学合理用血，减少不必要的输血.因此，本研究旨在探讨hmTEG指导围手术期患者凝血情况的应用价值，更好地指导临床合理输血，提高对hmTEG优越性的认知度.1 材料与方法1.1 临床资料收集2015年1月—2016年12月北华大学第二附属医院住院的围术期患者60例，其中，男35例，女25例，分别进行 TEG 和hmTEG 检查.1.2 仪器与试剂Thrombelelastograph-5000型血栓弹性描记图仪(美国Haemoscope 公司)；普通杯、肝素酶杯和高岭土(美国血液技术公司).1.3 检测方法采集60例患者外周静脉血3 mL，枸橼酸钠与血液标本按照1∶9比例混合，抗凝后立即进行检验.取1 mL抗凝血加入高岭土(激活剂)管中，普通杯和肝素酶杯内加入20 μL钙离子，取上述抗凝血350 μL分别加入到两个杯内，2 h内利用血栓弹力图仪完成检测.TEG检测主要包含5个指标，R值、K值，α角、MA值及CI值.各参数的具体意义：R值代表凝血反应的时间，具体指开始检测到形成血液凝块所需要的时间，参考时间为5～10 min.当血液中存在抗凝因素，如肝素会延长凝血时间，R值就大，反之R值小.K值代表凝血形成的时间，具体指从凝血开始到TEG描记图振幅达到20 mm 所需要的时间，参考时间为1～3 min.Angle角(α角，凝固角)代表血凝块形成的速率，具体指从血凝块形成点至TEG描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，参考角度为53°～72°.MA值代表血液凝块的绝对强度，具体指描记图最大振幅强度，数值主要反映血小板数量或质量.CI值指凝血指数，具体反映血液在各种条件下的综合凝血状态，CI值<-3代表低凝，>+3为高凝，中间值为正常.1.4 统计学分析应用SPSS 16.0软件进行统计分析，数据的计量资料以均数±标准差表示，对数据进行正态性检测，符合正态分布采用配对t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义.2 结果2.1 普通杯和肝素酶杯检测结果60例患者中，普通杯检测描计图显示有7例未检测到开口，提示采集的标本没有凝固，结果仅能检测到R值，其余53例标本均发生了凝固；而肝素酶杯检测结果显示：60例标本全部凝固.肝素酶杯检测结果显示：60例标本中有35例有肝素残留，肝素残留率为58.3%.我们进一步比较有凝固的53例标本，比较R值(凝血时间)、MA值(描记图最大振幅强度)、CI值(凝血综合指数)、K值(血凝块形成时间)和Angle角(α角)之间的差异.hmTEG和TEG比较结果显示：R值、MA值和CI值之间存在明显差异，差异具有统计学意义(P<0.05)；K值和Angle角之间差异无统计学意义(P>0.05).结果见表1.表1 53例标本TEG和hmTEG检测结果Tab.1 TEG and hmTEG results in 53 specimens方法R/minK/minα/(°)MA值CI值TEG7.83±3.122.22±2.1853.52±10.1155.14±15.21-7.11±2.89hmTEG6.15±2.792.09±1.2555.18±13.4749.18±13.25-3.58±1.03t4.521.12-0.873.57-7.87P<0.05>0.05>0.05<0.05<0.052.2 临床用血情况进一步比较hmTEG指导用血与TEG用血情况，结果显示：血浆和血小板用量hmTEG指导用血和TEG用血之间存在差异，差异具有统计学意义(P<0.05).冷沉淀比较差异无统计学意义(P>0.05).结果见表2.表2 TEG用血和hmTEG指导用血情况Tab.2 TEG blood and hmTEG blood transfusion血液制品nTEG用血nhmTEG指导用血PV(血浆)/mL53279.68±102.1922133.29±89.76<0.05血小板/U5332.33±17.521818.56±10.58<0.05冷沉淀/U1922.19±11.18820.37±13.29>0.053 讨论围手术期是患者血液量和血液凝固性变化的最大时期，手术期间的输血以及术后血液凝固性的纠正对患者康复意义很大.手术过程中为防止血液凝固，往往给予患者注射一定量的肝素，以防止血液凝固，术后需要对血液凝固性进行及时纠正，才能避免患者出现凝血功能障碍、异常出血和血栓形成[6].TEG是最早应用于体外血液凝固性评估的方法，TEG 可以较准确地反映患者的凝血功能，帮助医生判断患者的凝血状态以及可能的出血原因，指导临床用血，减少不必要的血液成分使用，同时可以减少患者的并发症[7].研究显示：传统的TEG往往无法准确评价患者凝血功能的动态变化以及正确反映患者体内的肝素含量，从而导致临床输血的一些错误和浪费.而hmTEG方法可更准确地反映体内肝素的含量，正确指导临床输血，同时降低了由于血液凝固性改变诱导的并发症[8].为正确反映围手术期患者的血液凝固性情况以及指导临床用血，我们展开了此次研究.共采集了60例患者外周静脉血，肝素杯检测结果显示：60例标本中有35例有肝素残留，肝素残留率为58.3%，说明围手术期患者的肝素残留率相对较高，因此，应适当地降低手术中肝素的用量.我们进一步利用普通TEG检测法和hmTEG方法检测其中53例描计图，结果显示标本均发生了凝固，比较血液凝固指标中R值、MA值、CI值、K值以及α角之间的差异.结果显示：hmTEG和TEG比较，R值、MA值和CI值之间存在明显的差异，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示hmTEG可更准确地反映术后患者血液中血小板情况以及凝血状态. 在此研究结果的基础上，我们进一步分析了通过hmTEG检测后指导的临床用血和TEG之间是否存在血液成分的差异.目前，很多临床医生往往根据传统的凝血指标作为依据来指导临床用血，例如APTT、凝血酶时间以及血小板计数等指标，但是这些指标只能反映血液中某一成分的改变或凝血过程中某一阶段的变化，不能动态反映血液凝血状态的改变，而hmTEG检测可以弥补这一缺点[9].我们的检测和分析结果发现：输血成分中血浆和血小板用量在hmTEG指导用血和TEG之间存在明显的差异(P<0.05)，提示hmTEG检测可以更为准确地指导临床输血，降低血液制品不必要的浪费.综上所述，hmTEG可全面、动态评估围手术期患者的血液凝固情况，科学地指导临床输血，优势较为明显，能够明显减少不必要的血液制品浪费，降低由于输血导致的并发症发生.【相关文献】[1] 燕姿辰，杨新春，张新，等．用血栓弹力图评价肝素浓度变化对凝血系统的影响[J].沈阳药科大学学报，2012，29(8)：644-649.[2] Coppell J A，Thalheimer U，Zambruni A，etal.The effects of unfractionated heparin，low molecular weight heparin and danaparoid on the thromboelastogram(TEG)：an in-vitro comparison of standard and heparinase-modified TEGs with conventional coagulation assays [J].Blood Coagul Fibrinolysis，2006，17(2)：97-104.[3] Weitzel N S，Weitzel L B，Epperson L E，etal.Platelet mapping as part of modified thromboelastography(TEG®) in pati ents undergoing cardiacsurgery and cardiopulmonary bypass [J].Anaesthesia，2012，67(10)：1158-1165.[4] Tripodi A，Primignani M，Chantarangkul V，etal.The coagulopathy of cirrhosis assessed by thromboelastometry and its correlation with conventional coagulation para- meters [J].Thromb Res，2009，124(1)：132-136.[5] Luddington R J.Thrombelastography/thromboelastometry[J].Clin Lab Haematol，2005，27(2)：81-90.[6] Hunt H，Stanworth S，Curry N，etal.Thromboelastography(TEG) and rotational thromboelastometry(ROTEM) for trauma induced coagulopathy in adult trauma patients with bleeding[J].Cochrane Database Syst Rev，2015，15(2)：1-52.[7] 金悦，刘凤华.血栓弹力图肝素酶对比试验对心外科大血管手术患者合理用血的指导作用[J].检验医学与临床，2016，13(13)：1866-1868.[8] Hui P，Cook D J，Lim W，etal.The frequency and clinical significance of thrombocytopenia complicating critical ill- ness：a systematic review [J].Chest，2011，139(2)：271-278.[9] Cotton B A，Harvin J A，Kostousouv V，etal.Hyper- fibrinolysis at admission is an uncommon but highly lethal event associated with shock and prehospital fluid admin- istration[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73(2)：365-370.。

1 资料与方法 1.1 一般资料院 回顾性分析 2017 年 7 月至 2018 年 7 月期间在本院行手术治 疗的 214 例患者的临床资料袁 男性 93 例袁 女性 121 例曰 年龄 22~90 岁袁 平均 渊61.13 依15.09冤 岁 曰 体 质 量指 数 渊BMI冤 18.30 ~27.21kg/m2袁 平 均 渊23.23 依7.87冤kg/ m2遥 术 前 体 温 36.6益 ~37.3益 袁 平 均 渊37.12依7.81冤益遥 根据其围手术期是否出 现低温渊体温约36益冤分为对照组渊围手术
渊琢 角冤尧血栓最大振幅渊MA冤尧凝血综合 指数渊CI冤曰盂凝血功能指标院凝血酶原时 间 渊PT冤尧 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 渊APTT冤尧 凝 血 酶 时 间 渊TT冤尧 血 浆 纤 维 蛋 白原渊FIB冤尧 D-二聚体渊D-dimer冤及血小 板聚集率渊PAGT冤遥 1.4 统计学方法院所有数据均采用统计 学软件 SPSS 19.0 进行分析袁计量资料先 行正态性分析袁 满足正态分布和方差齐 性者以均数依标准差渊x依s冤表示袁有统计 学差异者进一步行 LSD-t 检验曰 计数资 料以率表示袁行卡方检验曰P<0.05 表示差 异有统计学意义遥
组别 观察组渊n=110冤 对照组渊n=104冤
t/字2 P
表 1 两组患者的一般资料比较渊x依s袁%冤
性别(男/女)
年龄
BMI
51/59
60.45依14.99
17.98依6.77
42/62
61.61依15.12
18.62依7.89
1.000
0.563
0.638
0.317
0.574
0.524
术前体围手术期低温曰凝血功能曰血栓弹力图 揖中图分类号铱 R614.4 揖文献标识码铱 A doi院10.3969/j.issn.1009-7147.2019.04.087

血管内皮系统：
血管内皮细胞既可通过其抗血小板作用，维持血液流动；又 有防止出血的止血作用。 释放↘ 启动 ⑴止血：血管内皮受损——→组织因子——→外源性凝血 激活 ↘ 启动 Ⅻ因子——→内源性凝血 ⑵抗血栓： 抑制 产生前列环素（PGI2）——→血小板释放和聚集
激活

形成血栓调节素——→体内抗凝系统 合成肝素样物质 激活 释放组织型纤溶酶原激活物（TPA）——→纤溶系统
围手术期抗凝/抗血小 板治疗
陈苑
维持（影响）机体的正常止血与凝血功能 的三要素： ⒈血管壁的功能 ⒉血小板的数量和功能 ⒊凝血因子 血管损伤后： ⒈血管收缩 ⒉血小板黏附聚集释放→白色血栓 ⒊凝血因子启动，纤维蛋白形成→红色血栓


凝血过程：
内源性↘ 一期：凝血因子启动——→凝血酶原酶形成 外源性↗ 二期：凝血酶原————→凝血酶 三期：纤维蛋白原———→纤维蛋白
常用抗凝及抗血小板药物
3﹒阿司匹林 作用机理：使环加氧酶失活，从而减少血栓烷A2 （TXA2），抑制血小板黏附，聚集和分泌功能。

作用特点：阿司匹林对血小板中的环加氧酶的抑 制是不可逆的，只有当新的血小板进入血液循环 才能恢复，每天75MG的阿司匹林口服就可达到 最大的抗血小板作用。
常用抗凝及抗血小板药物
常用抗凝及抗血小板药物
4﹒氯吡格雷（波立维） 作用机理：通过选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与 血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化， 从而抑制血小板的聚集。 临床应用：适用于有过近期发作的中风、心肌梗塞 和确诊外周动脉硬化的患者，波立维（氯吡格雷） 可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗塞， 中风和血管性死亡）。 常用剂量：75MG一片/天。 不良反应：出血，胃肠道反应，中枢神经系统反应 如头晕，感觉异常等。