急性坏疽性胆囊炎52例临床分析

超声对急性坏疽性胆囊炎的早期诊断价值与分析

关键词 二维超声 彩色多普勒 急性坏疽性胆囊炎

资料与方法

临床资料:本组急性坏疽性胆囊炎15例,年龄32～56岁,平均44岁;男9例,女6例。均因急性右上腹疼痛来我院就诊。临床检查:莫非氏征阳性,右上腹部膨隆,有时可触及肿物,化验室检查:白细胞升高8例。有慢性胆囊炎病史7例,均在超声检查当天或第2天手术。检查方法:患者取平卧位,使用ge400cl彩色超声诊断仪扫查,频率为35mhz,检查前有3例行急诊检查,其余12例均在空腹8小时以上在右季肋部作常规切面扫差。

结 果

超声及手术病例均发现有急性胆囊炎的胆囊极度肿大,长径70～135cm,宽径40～55 cm,其中≥50cm 5例,胆囊张力极高,胆囊壁均毛糙,增厚03～09cm,≤03cm 4例。≥05cm 9例。胆囊壁呈一致性高回声5例。呈双边影8例,呈局限性低回声灶3例,合并胆囊结石9例(泥沙性结石4例),胆囊结石并总胆管结石3例,总胆管下段结石1例,漏诊总胆管下段结石1例,所有15例超声均提示急性胆囊炎而提示急性坏疽性胆囊炎仅8例。

讨 论

本组15例胆囊均极度肿大,张力增高,与手术后结果相一致。本组胆囊均呈圆形增大,其中9例≥50cm。本组资料胆囊壁均增厚,不光滑,毛糙,或胆囊壁呈局限增厚,有资料报道急性坏疽性胆囊炎胆囊壁全层增厚,呈双层改变,浆膜层光带粗糙,回声增强,连续性完整,胆囊壁厚,呈双边影,内壁断续性增强,前壁不规则增厚,其内呈片状强中低回声及不规则无回声区。本组资料胆囊壁回声可分为三型:ⅰ型胆囊壁呈弥漫一致性高回声,有的增厚,有的不增厚,手术病例证实只为粘膜的坏死,尚为出血和累及全层;ⅱ型在增厚的胆囊壁中可见连续或间断的细窄的弱回声带,即声像图上表现为“双边影”,是浆膜下组织炎性浸润、水肿、坏死和出血结果;ⅲ型胆囊壁有斑片状的几乎累及全层的不均匀的局限性低回声灶可为一处或多处,手术病理证实为较大的累及全层的坏死灶,尚未穿孔。因此胆囊周围的渗液量也较多。

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ｌ８例两肺清晰，２例两肺纹理增粗。２０例肺功能检　

查均为阻塞性通气功能障碍；支气管扩张试验：吸入　

２％舒喘灵气雾剂后１５分钟，ｎ１ｖ　改善率≥２０％。　

符合ＣＶＡ的诊断。　

１．４治疗方法及效果确诊ＣＶＡ后给予舒喘灵口　

服，每次４．８ｍｇ，每日３次；氨茶碱口服，每次０．１ｇ，　

每日３次；强的松口服，每次１０ｒｉｇ，每日２次。１周后　

停药；必可酮气雾剂每次ｌ喷（每喷２５０ｖｇ），每日２　

—３次，至咳嗽症状控制后逐渐减量至每日１喷。　

患者咳嗽症状１５例在１周内消失，３例２周内消失，　

２例持续用药１个月后消失。　

２讨论　

ＣＶＡ为哮喘的特殊类型。病理生理改变以持续　

气道炎症反应与气道高反应为特点…。ｃｖＡ炎症限　

于有丰富咳嗽感受器的大气道，大气道中的咳嗽感　

受器直接受到炎性介质的刺激，也可受到支气管收　

缩引起的气道机械变形的刺激而引起咳嗽。ＣＶＡ　

患者长期咳嗽的机制可能与其咳嗽的阕值降低有　

关　Ｊ。当咳嗽为哮喘的唯一症状时，常常容易误诊。　

本组２０例患者中，误诊为急性支气管炎１１例，慢性　

支气管炎２例，上呼吸道感染７例。误诊时间最短２　

个月，最长５年。　

临床上，对于２个月以上不明原因的咳嗽。尤其　

在夜问发作，与闻到刺激性气味、气候改变、运动等　

因素有关，肺部体检无异常体征且胸片正常，耳鼻喉　

科检查无异常发现，用抗生素及止咳药物治疗无效　Ｇ　ｄｍ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｍａｌ，２０Ｏ２，ｖ０１．２６，Ｎｏ．４　

的患者，应高度警惕咳嗽变异型哮喘，作支气管扩张　

试验或支气管激发试验结果阳性者，可明确诊断。　

但结果阴性并不能排除ＣＶＡ，无条件测定气道反应　

性的医院，使用支气管扩张剂或激素治疗有效，对诊　

断有帮助。　

一旦诊断成立，即按哮喘的原则治疗，首选激素　

和支气管扩张剂。吸入疗法可使吸入的药物直接作　

用于呼吸道粘膜及粘膜下受体，比经口服或全身给　

药见效快、药量少、疗效高、副作用小　，是一种很好　

的给药途径。肺炎支原体感染是ＣＶＡ不容忽视的　

６４２　河北医药２００８年５月第３０卷第５期　ｅ　』　Ⅱ１　，　！　：　急性化脓性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术５６例　临床分析　宁克江毛国良　【摘要】　目的探讨急性化脓性胆囊炎腹腔镜手术的安全性及可行性。方法　对我院５６例腹腔镜　下胆囊切除治疗急性化脓性胆囊炎进行回顾性分析。结果５６例均进行腹腔镜手术探查，顺利完成腹腔　镜下胆袭切除术５３例，中转开腹３例，中转开腹率为５．３５％，无严重并发症及死亡。结论　腹腔镜下胆囊　切除术治疗急性化脓性胆囊炎是一种安全、有效、可行的方法。成功的关键是术者具有娴熟的腹腔镜技术　并正确处理Ｃａｌｏｔ三角。　【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；急性化脓性胆囊炎　腹腔镜胆囊切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）以其创　伤小、痛苦轻、恢复快而成为治疗胆囊良性疾病的首选方法…。　急性化脓性胆囊炎曾被列为ＩＪＣ禁忌症，但随着腹腔镜技术的　进步和经验不断积累，我院２００１年７月至２００６年７月，对５６例　急性化脓性胆囊炎实施ＬＣ，疗效满意，报告如下。　ｌ资料与方法　１．１一般资料本组５６例，其中男２ｌ例，女３５例；年龄２ｌ一　８４岁，平均年龄５４岁。发病到手术为１．５—７　ｄ，末次发病距手　术时间小于７２　ｈ者４５例，７２　ｌ　一７　ｄ者ｌｌ例。合并胆囊结石５３　例，其中结石嵌顿于胆囊颈部４６例，嵌顿胆囊管７例，非结石　性胆囊炎２例，胆囊癌ｌ例。体温３８．５￣Ｃ以下ｌ２例，３８．５～　３９．５℃４４例。右上腹有局限性腹膜炎体征者５３例。超声提示　所有病例胆囊壁增厚５一ｌ１　ｉｌｌｎｌ，胆囊肿大５４例。血自细胞　（１０．Ｉ　２４．５）×Ｉ　／Ｌ，其中中性粒细胞０．７５—０，９６。术后经病　理证实均为急性化脓性炎症，胆囊颈部高分化腺癌ｌ例。　Ｉ．２　手术方法　手术均按标准的四孔法进行。常规胆囊减　压，便于牵拉胆囊、暴露胆囊三角，减压孔电凝或钛夹夹闭。靠　近胆囊解削胆囊三角，以钝性分离为主，钝锐结合，辨清三管关　系后，以４－０丝线结扎并切断胆囊动脉及胆囊管，在胆囊壁浆膜　下电凝加钝性分离切除胆囊。胆囊装入标本袋内经剑突下孔　取出：术毕常规于右肝下放置引流管。　２结果　完成Ｌｃ手术５３例，手术时问为４５～１７５　ｍｉｎ，平均７５　ｍｉｎ。　术中出血２０～２８０　ｎｉｌ，平均６０　ｍ１。术后剑突下切口感染３例，　经换药５～７　ｄ痊愈。　中转开腹手术３例，其中１例胆囊萎缩深陷肝内胆囊三角　区瘢痕粘连，１例胆囊管近端结石嵌顿与胆总管关系不清。１例　术中诊断为胆囊癌　全组无且日漏、胆管损伤及严重并发症发生，无死亡。术后　住院时间３～９　ｄ，平均４．８　ｄ。随访６～３８个月，无胆总管狭窄　等并发症发生。胆囊癌患者术后１６．５个月死亡　作者　位：３０１７００天津市武清区人民医院肝胆外科　・临床研究・　

急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，该病的确切发病率尚难以统计，约占胆道手术例数的10%左右。引起急性胆囊炎的原因有： 1.胆囊管梗阻 90%由胆囊结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管引起机械性梗阻所致，胆囊内的胆汁浓缩刺激胆囊壁,加上胆囊腔内压力增高，胆囊壁受压而致组织坏死、坏疽甚至穿孔。 2.细菌感染 包括血源性、肝源性感染及上行性感染（主要由蛔虫携带肠内细菌引起，可导致胆道梗阻与胆囊发炎）。 3.胰液返流、胆汁成分改变、胆囊供血不足、创伤、精神因素等 均可影响胆囊的舒缩等生理功能。病理表现为单纯性、化脓性、坏疽性、气肿性4种类型。临床表现为右上腹疼痛、压痛、恶心呕吐、发热、寒战，白细胞数增高。本病属中医胁痛、疸胀、黄疸等病范畴。 【诊断诊断】】 一、临床表现 1.症状 (1)疼痛：为最重要症状。常突然发作，表现为剧烈疼痛或全腹痛。开始时疼痛局限于上腹剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加重。转至右上腹部，呈持续性伴阵发性加剧，如绞痛状，但和绞痛不尽相同，症状从不完全缓解，对解痉剂亦无良好反应。诱发因素与进食有关，特别是在进高脂餐后。疼痛有时发生在夜间入睡之后，其原因是仰卧时，结石易滑入胆囊管形成嵌顿。如结石在嵌顿部松动滑脱，梗阻解除，疼痛可立即减轻或消失。这是结石梗阻疼痛的特点，疼痛可向右肩部和右肩胛下角等处放射，在较少情况下，亦有向左肩放射者。如疼痛较剧，呼吸可受限制，变浅变快。 (2)恶心呕吐：为常见症状，见于85%～90%的患者，多因结石或蛔虫阻塞胆囊管或胆总管扩张所致。恶心呕吐严重者可引起水、电解质紊乱。 (3)畏寒、寒战、发热：常见寒战、发热，其程度与炎症严重程度有关。轻型病例常有畏寒和低热。重型病例（急性化脓性坏疽型者）则可有寒战和高热，体温可达39℃ 以上，并可出现谵妄，甚至休克。 (4)黄疸：较少见，一般程度较轻，主要因胆总管结石、炎症、水肿、Oddi氏括约肌痉挛或并发胆管炎、胰腺炎所致。 2.体征 (1)压痛、肌卫：右上腹有压痛伴右季肋部叩击痛、局部肌肉强直时，须考虑有胆囊坏死及穿孔的可能。有时可见压痛区皮肤水肿。 (2)肿块：右上腹可扪及肿块，系由发炎和增大的胆囊和邻近网膜黏连所引起。在急性胆囊炎早期，胆囊内压力不高，胆囊不易扪及，当病变演进至48h后，这时胆汁压显著升高，易摸到肿块。莫菲氏征阳性，即触及胆囊时可见疼痛，并有突然屏气现象。 (3)Boas征：Boas征可阳性，即右肩胛骨下角第9～11肋区有皮肤过敏现象，此为膈肌受到炎症刺激的结果。 (4)黄疸：较少见，一般为较轻。 3.并发症 (1)胆囊穿孔：多发生在急性胆囊炎起病72小时以内，多见于初次或发作次数较少的患者，如病程中腹痛加重、胆囊显著增大、高热和血白细胞计数明显增高，高度提示穿孔。急性胆囊炎穿孔可有