溆浦县新农合定点医疗机构基本情况摸底表(word文档)

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表（范本）-实用文件
整理（2022年参考新模板）
患者姓名性
别
年
龄
医疗证号
家庭住址联系电话
就诊医院入院时间总院花费
医疗机构
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
乡镇机构
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
村调查情
况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
相关机构
人员调查
情况
调查人：年月日中心意见
1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在村公示7天；
2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见；
3、本表随补偿资料一同存档。

名： 月日
审核人签 （卫生、财政部门盖章）
附件1
湖南省老乡村医生（赤脚医生）基本情况摸底表
县（市区） 乡镇（街道） 村（社区）
姓名
出生 年 年 年月 月 龄
性 别
身份 证号 码
联系电话
原工 作村 卫生 室名 称
进入 村卫 生 室时 间
年月
退出 村卫 生室 时间
年月
从事村医 工作时间
退出村卫生室 原因
退出后从事何 种职业
是否享受其他补助
有
效
从 业
名称
发证 机关
证
件
发证 日期
证 明 姓名 人
家庭报人照片 （1寸）
年月
民
委
乡镇
员
村委会负责人签 卫生
会 名：
院核
核
年 查意
查 月日
见
意
见
（单
位盖章）
院负责人签名： 年月日
（单位盖章）
乡镇人民政 府（街道办 事处）审核
意见
名： 月日
审核人签 （单位盖章）
县卫生、财 政部门审批
意见

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表调查目的：本调查旨在了解新型农村合作医疗意外伤害的状况，为相关部门提供数据参考，制定更有效的政策和措施，保障农村居民的健康权益和社会福利。

调查对象：农村合作医疗参保居民调查流程：1.个人信息登记2.意外伤害情况调查3.数据汇总和分析一、个人信息登记调查员将依次询问被调查者的个人信息，包括：1.姓名：2.性别：3.年龄：4.家庭住址：5.职业：6.合作医疗参保时长：7.年收入：二、意外伤害情况调查1. 您是否曾经发生过意外伤害？- 是- 否若选择“是”，请回答问题2；若选择“否”，请跳至第三部分。

2. 意外伤害类型1) 交通事故2) 家庭意外事故（如跌倒、火灾等）3) 工伤（如劳动场所事故）4) 其他：____________（请填写）3. 意外伤害导致的就医情况1) 是否就医？- 是- 否若选择“是”，请回答问题4；若选择“否”，请跳至第五部分。

2) 求医方式- 门诊治疗- 住院治疗3) 医疗机构等级与名称：4) 就医费用支出4. 就医费用支付来源1) 农村合作医疗2) 个人储蓄3) 医疗保险4) 亲友资助5) 其他：____________（请填写）5. 意外伤害后的经济状况1) 是否因意外伤害影响收入？- 是- 否2) 影响程度- 轻微（收入减少不超过10%）- 适中（收入减少10% - 50%）- 严重（收入减少超过50%）三、数据汇总和分析对所有被调查者的信息进行汇总和统计，并进行数据分析，以便提供有关农村合作医疗意外伤害情况的详细报告。

报告应包括意外伤害发生率、意外伤害类型、就医方式、医疗费用支出等指标，以及意外伤害对农村居民经济状况的影响等方面的分析。

总结：通过此次调查表，我们可以更详细地了解新型农村合作医疗意外伤害的情况，为相关政府部门改进合作医疗政策和保障措施提供数据支持。

同时，通过对数据的分析，我们可以找出意外伤害的主要来源，并为提供更好的医疗服务和保险制度提供依据，最终提高农村居民的生活质量和幸福感。

基层医疗卫生机构基本情况表
（村卫生室、社区卫生服务站）
南充市顺庆区
全县（市、区）中医诊疗设备配备率：村卫生室（）%；社区卫生服务站（）%；综合（）%；
全县（市、区）至少配备1名中医类别医师或能够提供中医药服务的临床类别医师的社区卫生服务站占比：（）%；
全县（市、区）至少配备1名能够提供中医药服务的乡村医生或中医类别（临床类别）或乡村全科执业助理医师的村卫生室占比：（）%；
全县（市、区）能规范开展4类以上中医药适宜技术机构比例：村卫生室（）% ；社区卫生服务站（）%；综合（）%；。