急性缺血性脑卒中诊疗规范精品PPT课件

推荐
检查(1级推荐)3、根据上述规范的诊断流程进行诊断 (1级推荐)
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院内检查选择
1、脑CT或MRI；2、血糖、血脂肝肾功能和电解质；3、心电 图和心肌缺血标志物；4、血常规、凝血；5、血氧饱和度 血管检查：颈动脉双功超声、TCD、MRA、CTA、DSA
---起病6h内者可酌情推后检查时间避免延误溶栓时机
对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要 评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 （Ⅰ级推荐，C级证据）。
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急诊科处理流程
对疑似患者依次快速诊断，尽可能在 到达急诊室后60min内完成脑CT等基本 评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
是否 卒中？
溶栓指征
缺血性？ 出血性？
急性缺血性脑卒中诊治
流行病学
卒中已经成为我国居民的第一位死亡原因!
每年死于卒中患者约130万 每21秒就有一人死于卒中 每12秒钟就有一人发生卒中 每年新发卒中患者约270万 每年8.7%的速度增加 占财政支出最高的医保慢病
死亡率
《中国脑卒中防治报告（2015）》中国卒中大会2015.5 中国卒中协会2015.10首次发布《中国卒中流行报告》
卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营 养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视 卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补 液和营养支持。
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特异性治疗
指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干 预。
改善脑 血循环
神经 保护
其他 疗法
中医 中药
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可能引起心输出量减少的心脏问w题
一般处理（三）
血糖控制
1、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应 加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L 2、血糖低于3.3mmol/L时，可给予10-20%葡萄

双眼向一侧凝视
意识障碍或抽搐
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怀疑缺血性卒中，需要早期识别，尽快就医
Face Drooping
面瘫，口角歪斜
Arm weakness
肢体无力
Speech difficulty
言语不清
Time to call 120
迅速求助
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三、缺血性脑卒中的常见发病机制
堵塞小动脉，造成脑组织局 部供血不足，脑组织坏死
大舌头
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厚嘴唇
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03 静脉溶栓治疗的流程
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一、静脉溶栓治疗前准备
患者
医生
用药
护士
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患者准备
1 准确描述病情、既往史、手术史 2 患者、家属信任医生，积极配合 3 配合抽血、建立静脉通道 4 配合输氧、心电监护
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医生准备
快速判断是否脑卒中 确定起病时间 神经系统体格检查（生命体征、NIHSS评分） 开检验单（血常规、凝血四项、ECG、CT单）
制、计算滴速）
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04 静脉溶栓治疗的护理
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一、静脉溶栓治疗的特殊护理
生命体征的监测
病情的变化监测
防止损伤及出血
观察出血征象
相关并发症的护理
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生命体征的监测
密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果 及病情进展。
测生命体征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12 次），其后60min×16h（16次）。静脉溶栓后维持血压低 于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg) 。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》
二、病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于
指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。 当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST）
病因/发病机制分型： 大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其
他明确病因型和不明原因型等五型
急性缺血性脑卒中
概述
急性缺血性脑卒中（acute ischemicstroke，AIS） ： 各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性
坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征。
［1］中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4）: 246-257. ［2］倪金迪 , 李响 , 刘梅 , 等 . 脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容 (2014 年 AHA/ASA 版 ) [J]. 中国临床神经科学 , 2015, 23 (2): 168-174.
停用抗栓(抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物。
于平扫CT；弥散加权成像DWI :在症状出现数分钟内就可发现 应在起病48小时内开始用药。
弥散加权成像DWI :在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。 《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》
《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》
诊断和评估步骤
是否为 脑卒中？
缺血性？ 出血性？
排除脑外伤、中 毒、 瘤卒中、高
血压脑病、血糖 异常、脑炎及躯 体重要脏器功能 严重障碍等引起 的脑部病变
尽快进行头颅 影像学 （CT /MRI) 检查， 以明确是出血 性脑卒中还是 缺血性脑卒中

诊断
过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要是依赖 症状、体征赤血的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗 死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精 确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。
目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶 时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到 影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24H为时间界限诊 断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的 选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。
1、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以 最后表现正常的时间做为起病时间；2、近 期患病史；3、既往病史；4、近期用药史
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查和具备溶栓条件)
对突然出现上述症状 疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急 救处理并尽快送往就 近有条件的医院(Ⅰ级 推荐)
心源性栓塞性
小动脉闭塞性 其他明确病因型
不明原因型
诊断标准
1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病 2、是否为缺血性脑卒中? CT/MRI排除脑出血 3、脑卒中严重程度?神经功能量表 4、能否进行溶栓治疗? 5、病因分型?TOAST标准
1、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐) 2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 4、所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件时应持续心 电监测（Ⅱ级推荐） 5、用神经功能缺损量表评估同情程度(Ⅱ级推荐) 6、应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此 类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机） 7、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)

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一般处理
血糖
推荐意见： （1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测， 可将高血糖患者血 糖控制在7 . 8 - 1 0 mmo l/L。 （2） 血糖低 于3 . 3 mmo l/L时，可给予1 0 % - 2 0 %葡萄糖口服 或注射 治疗，目标是达到正常血糖。
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特异性治疗
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脑卒中
全世界 • 每6个人就有1人可能在此生中遭遇卒中 • 每6秒中就有1人死于脑卒中 • 每6秒中就有1人因卒中而永久致残 • 这个触目惊心的六分之一拉近了人们与
卒中的距离。对卒中的忽视或无知会使 这种疾病蔓延的更快，情况将更加恶化。
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脑卒中－不断增加的人群
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发 脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口
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一般处理
体温控制
推荐意见： （1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染 应给予抗感染治疗。 （2）对体温＞38℃的患者应给予退热措施。
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般处理
血压控制
推荐意见： （1）缺血性脑卒中后24 h内血压升 高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦 虑、疼痛、恶 心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩 压＞200 mmHg或舒张压多110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血 压脑病的患者，可予 降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急 剧下降的药物。 （2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩 压＜180 mmHg、 舒张压＜ 100 mmHg。 （3）卒中后病情稳定，若血压持续＞140/90 mmHg, 无禁忌证，可于起病 数天后恢复使用发病前服用的 降压药物或开始启动降压治疗。 （4）卒中后低血压 的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容 升 压 措 施 。 可 静 脉 输 注 0 . 9 % 氯 化 钠 溶 液 纠 正 低 血 容量。

（4）排除非血管性病因；
（5）脑 CT/MRI 排除脑出血。
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尽快进行病史采集和体格检查
a. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡 眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。 其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危 险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊 娠史等。
我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中 6 h 内的尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示 6 h 内 采用尿激酶溶栓相对安全、有效 。
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推荐意见
（1）对缺血性脑卒中发病 3 h 内 ( I 级推荐， A 级证据）和 3～4. 5 h ( I 级推荐，B 级证据） 的患者，应按照适应证和禁忌证（见表 2、 3 ) 严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓 治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护 患者（见表 5 )( 1 级推荐，A 级证据）。
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诊断和评估步骤
a. 是否为脑卒中？
b. 是缺血性还是出血性脑卒中？
（所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影 像学 ( CT /MRI ) 检查，以明确是出血性脑卒 中还是缺血性脑卒中。 ）
c. 是否适合溶栓治疗？
(发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内，有无 溶栓适应证)
（1）处理气道、呼吸和循环问题； （2）心脏监护； （3）建立静脉通道； （4）吸氧； （5）评估有无低血糖； （6）有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那
提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。
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现场处理
避免
（1）非低血糖患者输含糖液体； （2）过度降低血压； （3）大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括：