学校安全事故“四不放过”反馈表

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学校安全事故“四不放过”反馈表
事故调查人员
学校
班级
事故当事人
性别
年龄
事故类型
事故时间
事故地点
事故引起的受伤类型
受伤部位
事故经过:(需描述清楚事故发生时事故当事人正在进行的岗位或工作,是否是正常的岗位活动等情况。可另附页)
原因分析:(根据情况,分直接原因、间接原因进行分析)
预防措施:
相关人员签字:
年月日
责任人处理情况:
后续跟踪:Hale Waihona Puke 事故当事人签字:年月日
班主任签字:
年月日
教务主任签字:
年月日
安全责任人签字:
年月日
安全分管领导签字:
年月日
校长签字:
年月日