项目特殊事项审批表

特殊疾病申请审批表

一、概述

特殊疾病申请审批表是一种用于申请和审批特殊疾病的医疗表格。特殊疾病是指超出一般疾病范围的疾病，需要特殊的医疗护理和。申请审批表的目的是为了评估患者是否需要接受特殊疾病的诊断和治疗，以及为了确保患者获得必要的医疗资源和支持。

二、表格设计

特殊疾病申请审批表通常包括以下信息：

1、患者基本信息：姓名、年龄、性别、方式等。

2、疾病信息：疾病名称、症状表现、持续时间、诊断意见等。

3、申请信息：申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等。

4、审批信息：审批时间、审批部门、审批人员、审批结果等。

5、其他信息：备注、意见和建议等。

三、填表说明

1、患者基本信息：请准确填写患者的个人信息，以便医疗机构进行和沟通。

2、疾病信息：请详细填写患者的疾病情况，包括症状表现、持续时间、诊断意见等，以便医疗专家进行评估和诊断。

3、申请信息：请准确填写申请人的信息，包括申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等，以便审批部门了解申请内容和进行审批。

4、审批信息：请填写审批部门和审批人员的名称和审批时间，以及审批结果，以便申请人了解审批进展和结果。

5、其他信息：请填写备注、意见和建议等信息，以便记录额外的信息和提供参考。

四、注意事项

1、请确保填写的信息准确无误，避免误导医疗专家和审批部门。

2、请在规定的时间内提交申请审批表，以免影响审批进度和结果。

3、如果需要补充或修改信息，请及时医疗机构或审批部门进行更正。

4、请妥善保存申请审批表的复印件或电子版，以备后续查阅和使用。

固定资产申请审批表 一、引言

在企业的运营过程中，固定资产是重要的资源，对于企业的正常运营和持续发展具有重要意义。为了规范固定资产的申请和审批流程，提高资产使用效率，本文将详细介绍固定资产申请审批表的填写要求和注意事项。

二、固定资产申请审批表概述

固定资产申请审批表是企业内部用于申请和审批固定资产购置、更新、报废等事项的表格。通过填写该表格，相关部门可以清晰地了解固定资产的需求、使用计划和预算等信息，进而进行审批和采购。

编号:＿＿＿＿

楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病

待遇申报审批表

申 请 人：_______________________________________

参保单位：_______________________________________

申报时间：____________年__________月___________日

楚雄州医疗保险基金管理中心制姓 名性 别

参 保 单 位

社会保障卡号身份证号

申 报 病 种

申请人：

（签章）

诊断医师：

诊断医师：

复审记录复审记录复审记录复审记录复审记录复审记录诊断医师： 年 月 日 年 月 日申请人所在单位意见：

（病种一）二级及其以上定点医疗机构诊断意见：

注：患者提交申报审批表时，须按相关病种准入标准的规定，提供二级及以上医保 年 月 日 年 月 日 诊断医院（签章）

诊断医院（签章）

（病种三）二级及其以上定点医疗机构诊断意见：从______年____月____日起享受____________________________________________________

病种门诊医疗待遇资格。

诊断医院（签章）

定点公立医院对申报病种的检查诊断材料（包括检查、化验报告单；病史证明等）。（病种二）二级及其以上定点医疗机构诊断意见：申请人病史情况自述：

年 月 日 医疗保险基金管理中心相片医疗保险经办机构审批意见：

根据“云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病准入标准”的规定，经审核同意你

注意事项 年 月 日

一、特殊疾病按月审批，慢性病按季审批，需申请特殊疾病门诊待遇的患者于每月25日前将此表交医保中心进行申报；需申请慢性病门诊待遇的患者于季末当月25日前将此表交医保中心进行申报。逾期交表者列入下一期评审审批。 二、经批准的特殊疾病、慢性病患者须到指定的医保定点医疗机构就医、购药，到非定点的医疗机构和各类零售药店就医购药发生的医疗费用不予结算和报销。发生住院期间不得同时享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。 三、特殊疾病门诊报销范围为批准病种用药报销范围的西药、中草药及规定的检查、治疗项目费用；慢性病门诊报销范围为仅限于审批病种用药报销范围的西药、中草药费用，诊疗项目不纳入慢性病门诊报销范围。超报销范围的费用，医保统筹基金不予支付。 四、门诊就诊时每次处方用药量不得超过1个月，精神疾病和异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月，超用药量规定的费用，医保统筹基金不予支付。同种药品前后两次处方间隔时间与处方用药量须保持一致，如前后两次处方间用药量重复，重复部分的费用医保统筹基金不予支付。 五、门诊医疗费用的结算报销。 1、特殊疾病、慢性病参保人员在楚雄州内定点医疗机构就诊时，凭本人《社会保障卡》和《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》在医疗机构直接结算，个人只需支付属个人应自付的部分。 2、在楚雄州外长期异地安置或工作的特殊疾病、慢性病参保人员在当地选定的定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，先由个人垫付，于次年1月31日前由患者所属单位或患者本人将相关医疗费用单据和资料交医保中心进行审核报销（单据资料包括：正规门诊发票原件，门诊处方原件 ，收费清单原件或机打小票等，相关检查、化验的报告单原件和相关治疗项目的明细单原件，《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》复印件）。费用报销所需资料不符合规定或逾期未交单的，不予受理和报销。 六、部分特殊疾病、慢性病病种须进行复审，参保患者须在享受待遇期满前一个月持相关资料到参保地医保中心申请复审。对临床治愈、达不到复审条件或到期未复审者，停止享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。 1、每两年复审一次的病种是：活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、支气管扩张、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、甲状腺机能亢进（减退）、原发性青光眼。 2、每三年复审一次的病种是：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、系统性硬化症、干燥综合症。 3、每五年复审一次的病种是：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。 4、免于复审的病种是：器官移植术后抗排异治疗、血友病、帕金森氏病（震颤麻痹）、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病、重症肌无力、强直性脊柱炎、运动神经元病。

江西省教育科学规划课题重要事项变更申请审批表

课题名称

课题批准号

课题负责人

工作单位

学科分类

课题类别

原完成时间

原成果形式

联系电话 （办） （宅） （手机）

通讯地址

变更内容：

口变更课题管理单位□改变成果形式 □改变课题名称

口研究内容有重大调整 □变更课题组成员□其他

变更事由（变更课题管理单位须由调出、调入单位签署意见并写明调入单位的户名、账号、开户银行；变更课题组成员，新加入成员须写明其与课题相关研究成果、职称、工作单位、联系电话。无论增减成员还是调整顺序都需要课题组全体成员签名同意）：

项目组全体成员签名:

课题负责人（签章）:

年月日

课题负责人所在单位科研管理部

课题负责人或课题管理单位变更填写

门审核意见

课题接受人意见：

签章

年月日

课题接受单位意见：

签章

年月日 签章

年月日

江西省教育科学规划领导小组办公室意见

签章

年月日

注：1.请将《变更申请表》的电子版发至电子信箱；邮寄纸质版二份至江西省教育科学规划领导小组办公室周老师收，联系电话。2.变更申请以收到办公室的回复为准。

查阅涉密科研项目指南审查审批表

姓名： 是否为涉密人员： □是 □否

单位： 联系方式：

是否申报： 使用的涉密计算机归属：

□ 保密要害部位涉密计算机编号：

□ 科发院涉密计算机

查阅事项：

所在单位保密负责人签字：

所在单位盖章：

年 月 日 先进技术与装备处国防科技办意见：

年 月 日

保密承诺书

为加强国防科技工作的保密管理，杜绝失、泄密事件的发生，增强保密工作责任感，根据国家和学校的相关规定要求，按照责任到人的原则，设定本保密承诺书。

为确保自己知悉的国家秘密安全，本人庄严承诺：

1. 对己知悉的涉密内容严格保密；

2. 绝不以任何方式或载体传播相关的涉密内容和扩大知悉范围；

3. 预研阶段的文档资料在涉密计算机上制作；

4. 承担因个人原因造成的失、泄密责任。

承诺人签字：

承诺日期：