急性心肌梗死-完整(1演示)PPT课件

六、治疗
1、一般治疗
包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服 用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75150mg每日一次，长期服用。
2、保守治疗
对症处理 解除疼痛可选用以下药物：
(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必 要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用
七、护理
1、溶栓前观察和护理
①立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护 理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、 呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药 品和物品。②消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和 非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适 时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心 肌耗氧量。③迅速建立两条以上静脉通路，一条选用 静脉留置针，另一条静脉通路可以根据血管情况选择， 因瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管 路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救 药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢 救成功率。
也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏 死饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂 升高，血液粘稠度增高，引起局部血流 缓慢，血小板易于聚集而 致血栓 形 成， 睡眠时迷走神经张力增高，是冠状动脉 痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心 肌梗死即可发生于频发ห้องสมุดไป่ตู้ 绞 痛的 病人， 也可发生在原来并无症状者中。
三、临床表现
（三）体征
通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率 增快、心尖部S1减弱，血压普遍下降。如出现并发 症可有相应体征。
四、实验室检查
五、并发症
乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹 风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后 乳头肌，见于下壁心梗。

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急性心肌梗死的心电图分类
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正常心电图
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ST段抬高心肌梗死特征心电图
心梗心电图分期 急性期 缺血性T波— 1.超急期 损伤性ST段—2.进展期 坏死性Q波— 3.确立期 亚急性期 T波演变 坏死性Q波 慢性期 坏死性Q波
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ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括：T波、 ST段及Q波
临床表现
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其他症状
1. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%, 主要
为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重 者可发生肺水肿
7、后侧壁：也在后壁范围内，主要出现问题的导联有，Ⅰ、aVL导联以 及V5～V8四个后壁导联。
8、后下壁：肢体导联中的Ⅱ、Ⅲ和aVF，以及后壁导联中的V7～V9会 出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。
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➢ ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。 （1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导 联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv；和（或）其他导联 ≥0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重， ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线 样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
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A、凹面向上型 B.斜直型
D.墓碑型
E.巨R波型

01
发病12小时以内 要求：Door to Needle < 30分钟
01
溶栓治疗的适应症：
AMI 的 治 疗 原 则
01
02
03
04
05
活动性出血或出血倾向
脑出血史或脑梗塞后半年内
血压 > 160/110mmHg
两周内大手术、外伤、心肺复苏
明显的肝肾疾病或晚期肿瘤
溶栓治疗的禁忌症：
AMI 的 治 疗 原 则
Fantastic研究：A+T 249例；A+抗 236例
2
P=0.03
4S研究：北欧新伐他汀生存研究
4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.
*P<0.00001. †95% CI: -27 to -54. ‡P=0.003.
-25
-35
8
-42 †
-30 ‡
-34
2.53
2.46
2.55
3.10
8.06
3.81
4.38
3.47
3.74
4.83
<120
120–139
140–159
160+
舒张压 (mm Hg)
收缩压 (mm Hg)
HOPE 研究：双盲、随机、安慰剂对照。
雷米普利vs安慰剂
总病例数9297
冠心病： 7477
糖尿病： 3577
高血压： 4355
%+
*
非致死性 心梗/冠心病死亡
冠心病死亡
所有原因死亡
2.06
<70
70–74
75–79
80–89
90–99

3
第二步:（无上述情况或经上述处理解除危及生命的情况后） 停止活动，绝对卧床 大量流吸氧，SPO2 95%以上 硝酸甘油0.5mg设下含服，可予5-20ug/min静滴 建立大静脉通路、心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2监护 迅速完成十二导联心电图 怀疑右室心梗，加做右胸导联（V3R—V6R） 怀疑后壁心梗，加做后壁导联（V7—9） 询问病史，体格检查 检查心肌标志物、血凝、电解质
可排除心肌梗死
5
第三步：评估心电图（有三种情况）
6
第一种情况
ST段抬高，(弓背向上型)，相邻两个胸前导联 抬高大于0.2mV肢体导联抬高大于0.1mV
新出现的LBBB（左束支阻滞）或出现异常Q 波,T波倒置。
确定ST段抬高心肌梗死（STEMI）
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胸痛发作大于12小时 应再灌注治疗 溶栓治疗（入院后30分钟内完成） 介入治疗（急诊PCI）(入院至球囊扩张时间小
物既往有过敏史
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辅助治疗
阿司匹林300mg嚼服，此后75-160mg/d长期 服用
氯吡格雷300mg口服，此后75mg/d长期服用 低分子肝素，皮下注射2次/日，连续5-7天 或普通肝素（肾功能不全患者，APTT50-70秒） β受体阻滞剂 A新出现或恶化的心肌缺血症状（心绞痛， 急性左心衰）
4
CTnI 3-4h升高，11－24h达高峰，7－10天恢复正常 CTnT 3-4h升高，24－48h达高峰，10－14天恢复正
常 CK-MB 4h内升高，16－24h达高峰，3－4天恢复正
常 MYO 1-2h升高 症状出现6小时内测定阴性的，6小时后应复查 症状出现7小时后应同时检测CTn和MYO,如均为阴性，
至少相邻2个胸前导联ST段抬高大于0.2mV或肢体导联ST大于0.1mV的 STEMI患者 III类(非适应症) 1、STEMI患者症状发生大于24小时，目前症状已经缓解，不应采取溶栓 治疗 2、STEMI患者12导联心电图ST段压低，如不考虑后壁MI，不应采取溶 栓治疗

急性心肌梗死-讲课(演示)
• 五.低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能
称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、 面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟 钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见 于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下 降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不 足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可 反复出现。
• 2. 在无Q波心肌梗死者中，心内膜下
心肌梗死的心电图特点是：无病理性
急性心肌梗 死
急性心肌梗死-讲课(演示)
概念
• 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠状动脉 突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、 心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏 病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如 急性冠状动脉栓塞等。
急性心肌梗死-讲课(演示)
临床表现
• 先兆症状
• AMI患者约15%-65%有先兆表现。有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病易感因 素，遇到下列情况应及早考虑AMI,及时住院，并按AMI处理，动态观察心电图及血清心肌标 志物变化：
• 1.初发心绞痛，持续15-30分钟或更久，含服硝酸甘油效果不佳。 • 2.稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，即近日诱发心绞痛的运动量减少、疼痛次数增多、持
急性心肌梗死-讲课(演示)
• 二.全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞 沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后 24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上 下，很少超过39℃，持续1周左右。

临床表现
促使斑块破裂及血栓形成的诱因
1）6Am～12Am 交感活性增加---冠脉张力增高 2）饱餐（高脂）---血粘稠度增高 3）重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大
便---左心室负荷加重 4）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常----
冠脉灌注锐减
临床表现
前驱症状 初发劳力性或自发性心绞痛 症状
无Q波心肌梗死者 1.无病理性Q波 2.相应导联ST段压低≥0.1mV
分期 现
心肌梗死ECG的演变及分期 时间
心电图表
早期（超急性期） 数小时内
无/高大T波
急性期 立的T波形成单向曲线 Q波出现
数小时 -2日内
ST弓背向上抬高与直
近 期（亚急期） 数日→2周 Q波 波平坦或倒置
ST段逐渐恢复 T
陈旧期（愈合期） 3～6月后
• V1～V6—广泛前壁 • V5～V6—前侧壁 • V7～V9—正后壁 • V3R～V5R—右室
实验室检查
1、 一般化验检查 白细胞，中性粒细胞，血沉，CRP
2、血清心肌坏死标志物 1）肌红蛋白出现最早，敏感性高，但特异性不强 2）cTnI/cTnT出现稍延迟，但特异性很高，可持续10-
14天，对再发心梗的判断不利 3）CK-MB虽不如cTnI/cTnT敏感，但对早期（<4h）AMI
1. 疼痛 最先出现、最突出 2. 全身症状 发热 3. 胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常 室性心律失常最多 5. 低血压和休克 心源性，心肌广泛坏死>40%,CO急剧下降 6. 心力衰竭 急性左心衰，右心衰
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 可有急性肺水肿，肺部啰音>50％肺野 Ⅳ 级 有心源性休克，血流动力学障碍

1急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的溶栓治疗
19
第十九页，共三十二页。
溶栓联合(liánhé)抗凝治疗（以下方法任选一种）
普通肝素： • 溶栓前先静脉注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），继以12U﹒kg1﹒h-1 （ 最 大 1000U ／ h ） ， 使 APTT 值 维 持 在 对 照 值 1.5 ～ 2.0 倍 （ 约 50～70s），最多应用48h
危重病患者，呼吸支持和脓毒症
烧伤，尤其是大于30%时 过度劳累
1急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的溶栓治疗
9
第九页，共三十二页。
STEMI现代(xiàndài)治疗目标:
时间就是心肌,血流就是生命!溶栓重要性
Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.
13
第十三页，共三十二页。
阿替普酶：急性
ST段抬高(tái ɡāo)
型心肌梗死患者， 发病3-12小时内， 给予溶栓治疗。 发病超过12小时，
仍有胸痛，心 电图仍显示ST
段抬高者，时
间窗可延长至 24小时。
1急性(jíxìng)心肌梗死的溶栓治疗
1酶溶栓方法(fāngfǎ)
4.除外其他引起胸痛的疾病。
1急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)的溶栓治疗
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第五页，共三十二页。
急性前壁心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)心电图表现
1急性(jíxìng)心肌梗死的溶栓治疗
6
第六页，共三十二页。
3 ECG对应(duìyìng)导联改变(Reciprocal Changes)
1急性(jíxìng)心肌梗死的溶栓治疗

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下壁心梗分析 (下壁：RCA或LCX 导联： II、III、avF STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则 为LCX
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17
全过程
1.
2.
3.
4.
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三、急性心肌梗死的心电图 演变
1.超急性期（早期）：急性心肌梗死发 生后数分钟或数小时内。
ST段急性损伤性抬高；T波高尖。
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三、急性心肌梗死的心电图 演变
+1项心肌缺血证据：
•心肌缺血的症状 •新的ST段改变或LBBB •出现病理性Q波 •影像学证实新的活力心肌丧失或新
Text
的区域性室壁运动异常
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2011-2-919
心梗急性期心电图再分期
超急 性期
超极期T波改变
进展期
ST段动态改变
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确定确期定 期
Q波稳定
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6
诊断模式的转变
3：2模式
1+1模式
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2011-2-719
传统观点
缺 血性胸痛的病史
Text in here
心电图ST-T的动态演变 心肌酶学的升高
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2011-2-819
最新观点