华法林的临床应用

临床华法林钠片适应证、用法用量、禁忌症及注意事项适应证1、预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；2、预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）；3、预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。

口服抗凝治疗目标国际标准化比值范围：人造心脏瓣膜患者预防血栓栓塞并发症：INR 2.5—3.5；其他适应证：INR 2.0—3.0。

用法及用量正常体重患者及自然 INR 低于1.2在首3日内用10mg华法林钠治疗。

依据治疗第 4 日量度出INR数字按下表所列剂量继续治疗。

在开放治疗及有遗传性C 蛋白或S 蛋白缺乏症患者，推荐连续首3 日开始剂量为华法林钠5 mg（5）。

依据治疗第4 日量度出的INR 数字按上表所列剂量继续治疗。

对老年，体型较小，自然INR 高于1.2 或正服用其他可影响抗凝治疗效果的药品等患者，推荐连续首 2 日开始剂量为华法林钠5 mg（5），依据治疗第3 日量度出的INR 数字按上表所列剂量继续治疗。

每日量度INR 直至治疗水平达到目标。

测定INR 的时间间隔可延长至每周1 次。

长期跟踪测定INR 的时间间隔，依据患者的依从性及临床状况来决定，以达到4 周的测定时间间隔。

禁忌症1、怀孕；2、出血倾向（血友病，血小板减少及血小板功能病等）；3、严重肝功能损害及肝硬化；4、未经治疗或不能控制的高血压；5、近期颅内出血/ 颅内出血倾向；6、有跌倒倾向；7、中枢神经系统或眼部手术；8、胃肠道或泌尿道出血倾向；9、传染性心内膜炎、心包炎或心包积液；10、痴呆，精神病，酗酒及其他情况患者无法满意地依从剂量指示及无法安全地进行抗凝治疗；11、对华法林或任何本品片内辅料过敏者。

注意事项1.若INR 数值存在大幅度波动或患者患有影响肝功能疾病，或患有影响维生素K 吸收的疾病，测定INR 时间间隔需少于4 周；2.药物可增加或降低华法林钠作用，在跟踪患者时加入新药或取消现正服用药品需注意更频繁测定 INR；3.择期手术在术前 1 周测定 INR。

华法林【临床应用】适用于需长期持续抗凝的患者。

1.用于防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展，如防治深静脉血栓、血栓性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和死亡率，减少外科大手术(包括骨科手术)、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜置换术等的静脉血栓发生率。

2.心肌梗死的辅助用药，如心房颤动伴肺栓塞的治疗、冠状动脉闭塞的辅助治疗。

【药理】1.药效学本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。

肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。

本药的作用是抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。

此外，本药尚能诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，并使之释放入血，该物质抗原性与有关凝血因子相同，但并无凝血功能，反而具有抗凝血作用，并能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。

因此，在本药作用下，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白S和蛋白C合成减少，而“假凝血因子”亦即“维生素K拮抗药诱导蛋白质”增多，达到抗凝效应。

本药的药动学参数较稳定，优于其他口服抗凝药(如茴茚二酮、苯丙羟香豆素和双香豆素等)。

只有当患者对本药不耐受时，才选用其他口服抗凝药。

在非风湿性心房颤动患者预防脑卒中时，本药疗效明显优于阿司匹林。

在治疗或预防妊娠患者血栓或栓塞形成时，皮下或静脉注射肝素疗效则优于本药(因肝素易通过胎盘)。

2.药动学本药由胃肠道迅速吸收(个体间差异很小)，进食对吸收无影响，生物利用度为1 00%。

口服后12-24小时起效，抗凝血的最大效应时间为72-96小时，抗血栓形成最大效应时间为6日。

单次给药的持续时间为2-5日，多次给药则为4-5日。

蛋白结合率为99.4%，分布容积为0.11-0.2L/kg。

华法林【临床运用】实用于需长期中断抗凝的患者.1.用于防治血栓栓塞性疾病,防止血栓形成与成长,如防治深静脉血栓.血栓性静脉炎,下降肺栓塞的发病率和逝世亡率,削减外科大手术(包含骨科手术).风湿性心脏病.人工心脏瓣膜置换术等的静脉血栓产生率.2.心肌梗逝世的帮助用药,如心房发抖伴肺栓塞的治疗.冠状动脉闭塞的帮助治疗.【药理】本药为间接感化的喷鼻豆素类口服抗凝药,经由过程克制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ,从而施展抗凝感化.肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸改变成γ-羧基谷氨酸,后者再与钙离子联合,才干施展其凝血活性.本药的感化是克制羧基化酶,对已经合成的上述因子并没有直接反抗感化,必须等待这些因子在体内相对耗竭后,才干施展抗凝效应,所以本药起效迟缓,仅在体内有用,停药后药效中断时光较长(直到维生素K依附性因子逐渐恢复到必定浓度后,抗凝感化才消掉).此外,本药尚能引诱肝脏产生维生素K依附性凝血因子前体物资,并使之释放入血,该物资抗原性与有关凝血因子雷同,但并没有凝血功效,反而具有抗凝血感化,并能下降凝血酶引诱的血小板集合反响.是以,在本药感化下,凝血因子Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ.蛋白S和蛋白C合成削减,而“假凝血因子”亦即“维生素K拮抗药引诱蛋白质”增多,达到抗凝效应.本药的药动学参数较稳固,优于其他口服抗凝药(如茴茚二酮.苯丙羟喷鼻豆素和双喷鼻豆素等).只有当患者对本药不耐受时,才选用其他口服抗凝药.在非风湿性心房发抖患者预防脑卒中时,本药疗效明显优于阿司匹林.在治疗或预防怀胎患者血栓或栓塞形成时,皮下或静脉打针肝素疗效则优于本药(因肝素易经由过程胎盘). 本药由胃肠道敏捷接收(个别间差别很小),进食对接收无影响,生物运费用为100%.口服后12-24小时起效,抗凝血的最大效应时光为72-96小时,抗血栓形成最大效应时光为6日.单次给药的中断时光为2-5日,多次给药则为4-5日.蛋白联合率为99.4%,散布容积为0.11-0.2L/kg.重要在肝脏代谢,代谢产品有醇类(活性最小).羟基类(无活性).S-华法林表示出的抗凝血活性约为R-对映异构体的2-5倍.母药清除半衰期为20-60小时,R-华法林对映异构体的半衰期为20-89小时,S-华法林对映异构体的半衰期为18-43小时.急性病毒性肝炎不会影响本药的半衰期.本药可以无活性的情势经由过程乳汁渗出,对所豢养婴儿的凝血酶原时光(PT)无影响;也可以无活性的代谢产品渗出入胆汁,再被重接收,随尿排出.【留意事项】1.特殊警示本药可引起致逝世性的出血.出血多产生在用药的肇端阶段和大剂量用药时[导致较高的国际尺度化比值(INR)].引起出血的安全身分包含：高度的抗凝感化(INR＞4.0),年纪大于等于65岁,高度变更的INR,有胃肠道出血.高血压.脑血管疾病.轻微的心脏疾病.贫血.恶性肿瘤.肾功效不全.药物联用.长期运用华法林治疗的汗青.用药时应按期监测患者的INR.2.禁忌症(1)近期手术及手术后3日内,脑.脊髓及眼科手术者.(2)凝血障碍疾病患者(如血友病.血小板削减性紫癜.真性红细胞增多症.白血病等).(3)轻微肝.肾疾病,肝脏或泌尿生殖体系出血患者.(4)运动性消化性溃疡患者.(5)脑血管出血及动脉瘤患者.(6)凋谢性毁伤患者.(7)心包炎.心包积液.亚急性细菌性心内膜炎.血管炎患者.(8)多发性关节炎患者.(9)内脏肉瘤.出血性肉芽肿患者.(10)轻微过敏者.(11)维生素C或维生素K缺少患者.(12)预兆流产者.(13)怀胎早.晚期妇女.3.慎用(1)恶病质.虚弱或发烧.(2)慢性酒精中毒者(如嗜酒).(3)运动性肺结核患者.(4)充血性心力弱竭患者.(5)未控制的恶性高血压患者.(6)月经由多者.(7)精力病患者.4.药物对儿童的影响应按个别所需调剂剂量.5.药物对白叟的影响老年人应慎用,且用量应恰当削减并个别化.6.药物对怀胎的影响本药易经由过程胎盘,可致胎儿畸形,妊妇用药后,流产或逝世胎率均高达16%-17%.怀胎早期接收本药,可致“胎儿华法林分解征”(表示为轻微鼻发育不全.骨骺分别.视神经萎缩.小头畸形.智力迟钝),也可导致胎儿心.胃肠道或(和)肝脏畸形等.怀胎晚期运用,可引起母体及胎儿出血.逝世胎.是以怀胎早.晚期妇女禁用本药,易栓症怀胎妇女在此期内抗凝治疗可赐与小剂量肝素.遗传性易栓症妇女在怀胎中期采取本药预防或治疗血栓复发者,须在周密的监测下用药.美国食物药品治理局(FDA)对本药的怀胎安然性分级为X级.7.药物对哺乳的影响少量本药可渗出入乳汁,但乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低,对婴儿影响较小.但对于受乳儿,仍需当心不雅察有无出血症状.8.用药前后及用药时应当检讨或监测(1)用药时代应按期测定INR.PT(应保持25-30秒),凝血因子Ⅱ活性至少应为正常值的25%-40%(不克不及用凝血时光或出血时光代替上述二指标),并周密不雅察是否有口腔黏膜.鼻腔黏膜或皮下出血.(2)疗程中应按期检讨血通例及肝肾功效;应随访检讨大便潜血及尿潜血等.【不良反响】1.出血是重要不良反响(可为稍微局部淤斑至大出血),最罕有的为鼻出血,此外有齿龈.胃肠道.泌尿生殖体系.脊髓.大脑.心包.肺.肾上腺或肝脏,个中部分原因是用药过量或PT延伸.若PT没有超出治疗许可规模而产生出血者,可能消失隐性病灶.也可以表示为偏瘫,头.胸.腹.关节或其他部位的痛苦悲伤,呼吸急促,呼吸艰苦,吞咽艰苦,不克不及解释的水肿或休克等.2.偶有恶心.吐逆.腹泻.白细胞削减.粒细胞增高.肾病.瘙痒性皮疹.过敏反响等.3.偶有(致逝世性)坏疽,皮肤.皮下组织或其他组织栓塞性紫绀,紫色趾甲分解征(产生于治疗3-8周后),血管炎和局部血栓等,90%的患者为妇女,常产生在用药2-10日.遗传性家族性蛋白C(PC)缺少症者,在本药治疗进程中,尤易产生皮肤坏疽(高危).4.消失丙氨酸氨基转移酶(ALT).天门冬氨酸氨基转移酶(AST).碱性磷酸酶.胆红素升高级.【药物互相感化】1.保泰松.羟布宗.甲芬那酸.水合氯醛.氯贝丁酯(稳妥明).磺胺类药.丙磺舒.双硫仑.依他尼酸.奎尼丁.甲磺丁脲等与血浆蛋白的亲和力比本药强,竞争成果使游离的本药增多,加强抗凝感化.2.氯霉素.别嘌呤醇.甲硝唑.西咪替丁.单胺氧化酶克制药.水杨酸盐.丙米嗪等可克制肝微粒体酶,使本药的代谢下降,血药浓度升高.半衰期延伸.Ⅱ合成的药物(如各类广谱抗生素).长期服用的液体白腊或考来烯胺(消胆胺等),与本药合用能加强抗凝感化.4.能促使本药与受体联合的药物(如甲状腺素.同化激素.苯乙双胍),可加强本药的抗凝感化.5.大剂量水杨酸类.前列腺素合成酶克制药.氯丙嗪.苯海拉明等能干扰血小板功效,促使本药的抗凝感化更明显.6.阿司匹林能干扰血小板功效,且与血浆蛋白的亲和力较本药强,竞争成果使游离的本药增多,加强抗凝感化.7.能加强本药抗凝感化的药物还有丙硫氧嘧啶.二氮嗪.丙吡胺.口服降糖药.磺吡酮(抗痛风药)等,机制尚不明白.8.本药应防止与链激酶.尿激酶合用,不然易导致危重出血.9.肾上腺皮质激素既可加强,也可削弱本药的抗凝感化,有导致胃肠道出血的安全,故一般不合用.10.克制本药接收的药物(包含制酸药.轻泻药.灰黄霉素.利福平.格鲁米特.甲丙氨酯等),能削弱本药的抗凝感化.11.维生素K.口服避孕药和雌激素等药物可竞争有关酶蛋白,促进因子Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ的合成,故能削弱本药的抗凝感化.12.肝药酶引诱药如苯巴比妥.苯妥英钠.氯噻酮.螺内酯能加快本药的代谢,削弱其抗凝感化.【给药解释】1.不克不及与本药合用的药物：盐酸肾上腺素.阿米卡星.维生素B12.间羟胺.缩宫素.盐酸氯丙嗪.盐酸万古霉素等.2.用药时须严厉控制顺应症,在无凝血因子Ⅱ测定的前提时,切不成滥用本药,以防药物过量导致出血.3.不合患者对本药的反响不一,用量务必个别化.种族.年纪.体重.心理状况.同时服用的药物.食物.情形等多种身分都能改变机体反抗凝药物的反响性.延伸PT的药物能加强抗凝药后果而增长出血安全.(1)抗凝期增长出血偏向的身分包含：维生素K1摄入削减.小肠菌群改变.接收不良.维生素C缺少病.体重过低.体质虚弱.养分不良.恶病质.肝功效不全.中度以上的肾功效不全.高代谢状况(如发烧.甲亢.沾染.肿瘤).胶原病.充血性心力弱竭.腹泻.胆道梗阻.月经期.月经杂乱.放射治疗和低凝血酶原血症初期等.(2)削弱抗凝药效或使PT缩短的身分包含：肠道摄入维生素K过多.抗凝药肠道摄入削减.水肿.糖尿病.高脂血症.甲状腺功效减退.内脏肿瘤.(3)此外,有两种抗凝药耐药状况：抗凝药-维生素K受体部位变异,呈家族性常染色体显性遗传,药物接收运用及代谢均正常,需用10-20倍超通例剂量才干获得抗凝后果,对维生素K的解毒后果迟钝.另一种耐药状况是因为药物代谢或排出加快.4.根据PT而调剂用量,一般保持正常对比值的1.5-2.5倍或以INR值作为监控,将INR值控制于2-3之间.5.因为本药系间接感化的抗凝药,半衰期长,给药5-7日后疗效才可稳固,故保持量的足够与否必须不雅察5-7日后才干断定.6.削减不须要的手术操纵,防止过度劳顿和易致毁伤的运动;抗凝期需肌内打针时应延伸局部榨取时光;碱性尿者口服抗凝药时代尿色可呈红色至橘红色;当酸化尿液至pH4以下时,若色彩消掉即可除外血尿.7.如产生明显不良反响,如虚弱.寒噤.发烧.咽痛.白细胞削减或高敏反响.皮疹时,应停药;若消失坏疽也应立刻停药,赐与维生素K1及肝素抗凝;重复家族性血栓或PC缺少症者,应实时检讨并归并肝素治疗数日.8.当PT已明显延伸至正常的2.5倍以上或产生少量出血偏向时,应立刻减量或停药;当PT超出正常的2.5倍(正常值为12秒).凝血因子Ⅱ活性降至正常值的15%以下或消失出血时,也应立刻停药.轻微时可用维生素K1口服(4-20mg)或迟缓静脉打针(10-20mg),用药后6小时PT可恢复至安然程度;也可输入冷冻血浆沉淀物.新颖全血.血浆或凝血因子Ⅱ复合物.某些患者产生大出血,但又不克不及停用抗凝药,则最好单独采取凝血因子替代性输注,不赐与维生素K1.9.本药过量易致出血,早期表示可有淤斑.紫癜.牙龈出血.鼻出血.伤口出血经久不愈.月经由多等.出血可产生在任何部位(特殊是泌尿道和消化道,肠壁血肿可致亚急性肠梗阻),也可见硬膜下和颅内血肿.任何穿刺均可引起血肿,血肿轻微时可产生明显的局部榨取症状,甚至可有双侧乳房坏逝世.微血管病或溶血性贫血以及大规模皮肤坏疽等报导,单次剂量过大时尤其安全.【用法与用量】成人——通例剂量·口服给药1.一般用法：防止冲击治疗.第1-3日,一日3-4mg(年迈体弱及糖尿病患者半量即可),3日后可给保持量一日2.5-5mg(可参考凝血时光调剂剂量使INR值达2-3).因本药起效迟缓,治疗初3日内,因为血浆抗凝蛋白细胞被克制可以消失短暂高凝状况,如须立刻产生抗凝感化,可在开端同时运用肝素,待本药充分施展抗凝后果后再停用肝素.2.深静脉血栓(DVT)或肺栓塞(PE)：防止冲击治疗.开端两日一日3-4.5mg,第3日根据PT调剂剂量或运用保持量.保持量一日2-8mg.每月测定PT 1-2次,使抗凝强度达到试验室监测的INR请求：DVT.PE治疗使INR值达2-3,复发性DVT及复发性PE使INR达3-4.急性期先用全量肝素,后改为本药抗凝;若口服抗凝药有禁忌或不便利,也可用肝素皮下打针[初72小时使给药间歇期的活化部分凝血活酶时光(APTT)延伸1.5倍,运用3个月].有患者以低剂量肝素皮下打针6周,与口服本药治疗小腿静脉血栓同样有用,但是固定低剂量肝素治疗缺少以治疗近端DVT.本药也用以预防高危患者如骨科手术(选择性全髋置换术.膝关节置换或髋骨骨折)或外科手术后长期卧床患者产生DVT或PE.预防DVT包含高危者进行外科手术,口服抗凝使INR达2-2.5;全髋置换或骨折手术INR需达2-3.3.左房室瓣病或心房发抖伴栓塞：全量肝素治疗,接着口服抗凝药能削减慢性房颤或左房室瓣膜病患者血栓栓塞产生率.采取低剂量本药抗凝使INR为1.5-3.阵发性房颤或年纪大于60岁伴心脏病(充血性心力弱竭.冠芥蒂),房颤电转复期者为缺血性脑卒中高危人群,也应采取本药抗凝,比低剂量阿司匹林更有用.年纪轻的心房发抖患者因脑栓塞并发率低,一般不需运用本药.长期口服抗凝药的安然性和有用性,特殊与阿司匹林比较,尚需更具体的材料加以解释.4.缺血性脑血栓形成或一过性脑缺血发生发火(TIA)：全量肝素继之以本药(使INR达2-3)抗凝削减TIA发生发火,但不减低与TIA相干的逝世亡率,故这类患者不宜采取本药作为长期治疗.对进展性缺血性脑卒中患者采取抗凝治疗必须个别化.用药教导华法林钠片是什么药？【华法林钠片属于哪一类药物？】本品是一种抗凝血药.【华法林钠片重要用于哪些疾病？】重要用于治疗血栓栓塞性疾病;也可用于治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成,并可作心肌梗逝世的帮助用药;还可预防性用于曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症安全者.重要警示本品可引起致逝世性的出血.出血多产生在用药的肇端阶段和大剂量用药时[导致较高的国际尺度化比值(INR)].引起出血的安全身分包含：高度的抗凝感化,年纪大于等于65岁,高度变更的INR,有胃肠道出血.高血压.脑血管疾病.轻微的心脏疾病.贫血.恶性肿瘤.肾功效不全.药物联用.长期运用华法林治疗的汗青.用药时应按期监测患者的INR.若何安然用药？【什么情形下严禁运用华法林钠片？】假如您有下列情形,请不要运用本品：·近期手术及手术后3日内·凝血障碍疾病患者(如血友病.血小板削减性紫癜.真性红细胞增多症.白血病等)·轻微肝.肾疾病,肝脏或泌尿生殖体系出血患者·运动性消化性溃疡患者·脑血管出血及动脉瘤患者·凋谢性毁伤患者·心包炎.心包积液.亚急性细菌性心内膜炎.血管炎患者·多发性关节炎患者·内脏肉瘤.出血性肉芽肿患者·轻微过敏者·维生素C或维生素K缺少患者·预兆流产者·怀胎早.晚期妇女【什么情形下须要谨严运用华法林钠片？】假如您有下列情形,请谨严运用本品,或者遵医嘱用药：·恶病质.虚弱或发烧患者·慢性酒精中毒者(如嗜酒)·运动性肺结核患者·充血性心力弱竭患者·未控制的恶性高血压患者·月经由多者·精力病患者·老年人【华法林钠片的重要副感化有哪些？】本品可能引起出血(如鼻出血)等.假如您消失了以上副感化或除此之外的其他副感化,请与大夫接洽.【哪些药物可能与华法林钠片产生互相影响？】假如您正在运用以下药物,请告诉大夫：保泰松.羟布宗.甲芬那酸.水合氯醛.氯贝丁酯.丙磺舒.双硫仑.依他尼酸.奎尼丁.甲磺丁脲.氯霉素.别嘌呤醇.甲硝唑.西咪替丁.丙米嗪.氯丙嗪.苯海拉明.阿司匹林.丙硫氧嘧啶.二氮嗪.丙吡胺.链激酶.尿激酶.灰黄霉素.利福平.格鲁米特.甲丙氨酯.维生素K.苯巴比妥.苯妥英钠.氯噻酮.螺内酯.水杨酸盐.口服降糖药.抗痛风药(如磺吡酮).肾上腺皮质激素.制酸药.轻泻药.口服避孕药.雌激素类药物.磺胺类药等.未经大夫或药师许可,不要私自运用或停用任何一种药物.若何准确用药？【若何运用华法林钠片？】请按照大夫的处方或解释书的指点用药,不克不及自行增长或削减用药次数和剂量,也不克不及自行延伸或缩短用药的时光和改变用法.更具体的用法用量可拜见专业的药物专论,或者咨询临床大夫.·用法：口服.空肚或与食物同服均可.【忘却运用怎么办？】假如您错过用药时光,应尽快在统一日内补用.请勿一次运用双倍剂量.【运用过量怎么办？】假如您疑惑用药过量了,请立刻停药,并查询更专业的药物专论或者追求大夫帮忙.本品过量易致出血,早期表示可有淤斑.紫癜.牙龈出血.鼻出血.伤口出血经久不愈.月经由多等.出血可产生在任何部位(特殊是泌尿道和消化道,肠壁血肿可致亚急性肠梗阻),也可见硬膜下和颅内血肿.任何穿刺均可引起血肿,血肿轻微时可产生明显的局部榨取症状,甚至可有双侧乳房坏逝世.微血管病或溶血性贫血以及大规模皮肤坏疽等.【还要留意哪些事项？】在您用药的前后,应当留意以下问题：·本品不克不及与盐酸肾上腺素.阿米卡星.维生素B12.间羟胺.缩宫素.盐酸氯丙嗪.盐酸万古霉素等合用.·如产生虚弱.寒噤.发烧.咽痛.白细胞削减或高敏反响.皮疹时,应停药;若消失坏疽应立刻停药并接洽大夫.·如摔倒或身材受伤(尤其撞到头部),应立刻告诉大夫.·如消失腹泻.沾染.胃部不适.尿色呈粉色或红色(碱性尿者口服抗凝药时代尿色可呈红色至橘红色).红色或柏油样大便.皮肤或巩膜黄染.平常出血(经血量过多)或瘀斑,应告诉大夫.·用药时代应防止不须要的手术操纵,择期手术者应停药7日,防止过度劳顿和易致毁伤(可能引起出血或瘀斑)的运动;或您有筹划做外科手术.体检或牙科护理前,请告诉大夫您正在运用本品.·应在每日统一时光用药.·不得大幅度改变饮食习惯,也不得摄入酒精;应限制摄入富含维生素K的食物(如牛油果.喷鼻蕉.西兰花.干果.葡萄柚.青豆.坚果.柑橘.桃子.土豆.瓜子.菠菜.西红柿等).·用药时代应运用靠得住的避孕措施.·不得随便换用其他商品名的华法林钠产品.·应运用软毛牙刷.电动剃须刀.夜间照明灯.·因为本品系间接感化的抗凝药,半衰期长,用药5-7日后疗效才可稳固,故保持量的足够与否必须不雅察5-7日后才干断定.·抗凝期增长出血偏向的身分包含：维生素K1摄入削减.小肠菌群改变.接收不良.维生素C缺少病.体重过低.体质虚弱.养分不良.恶病质.肝功效不全.中度以上的肾功效不全.高代谢状况(如发烧.甲亢.沾染.肿瘤).胶原病.充血性心力弱竭.腹泻.胆道梗阻.月经期.月经杂乱.放射治疗和低凝血酶原血症初期等;削弱抗凝药效或使凝血酶原时光(PT)缩短的身分包含：肠道摄入维生素K过多.抗凝药肠道摄入削减.水肿.糖尿病.高脂血症.甲状腺功效减退.内脏肿瘤.·用药时代应按期测定INR.PT.凝血因子Ⅱ活性,并周密不雅察是否有口腔黏膜.鼻腔黏膜或皮下出血;疗程中应按期检讨血通例及肝肾功效;应随访检讨大便潜血及尿潜血等.·儿童应在成人监护下运用.特殊提示【华法林钠片对儿童有哪些影响？】老年人应慎用,且用量应恰当削减.【华法林钠片对妊妇有哪些影响？】假如已怀孕或筹划怀孕,应告诉大夫.本品易经由过程胎盘,可致胎儿畸形,妊妇用药后,流产或逝世胎率均高达16%-17%.怀胎早期运用本品,可致“胎儿华法林分解征”(表示为轻微鼻发育不全.骨骺分别.视神经萎缩.小头畸形.智力迟钝),也可导致胎儿心.胃肠道或(和)肝脏畸形等.怀胎晚期运用,可引起母体及胎儿出血.逝世胎.是以怀胎早.晚期妇女禁用本品.遗传性易栓症妇女在怀胎中期采取本品预防或治疗血栓复发者,须在周密的监测下用药.【华法林钠片对哺乳期妇女有哪些影响？】假如正在哺乳或筹划哺乳,应告诉大夫.少量本品可渗出入乳汁,对婴儿影响较小.但对于受乳儿,仍需当心不雅察有无出血症状.。

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’21’2+-’-*+Y ,’3)(’-*6’0b5Y ,R 5’-5R 523+-31+5(.,1Y )225-*2505’2Y 6:O 65251,25(+-*6+0*650+0(_’21’2+-25(’*5.35-57,(/R ,276+0R’-.Y (+-+Y ’(’77(+Y ’*+,-’25.50Y 2+b5.+-.5*’+(+-,2.52*,72,&+.5*65*65,25*+Y ’(b’0+01,2*65+-.+&+.)’(+d 5.’-*+Y ,’3)(’*+,-*652’7/,1_’21’2+-+-*651)*)25:D )E FG 51B !_’21’2+-’^5-57,(/R ,276+0R ’8(+-+Y ’(’77(+Y ’*+,-’I -.+&+.)’(+d 5.*25’*R 5-*!基金项目"云南省卫生科技计划项目%;,:"#$<;a#$E@&!硕士研究生)研究方向"临床药学*药物基因组学)%4R ’+("$"C#?>#A<<XZZ:Y ,RB 通信作者"主任药师(教授(硕士生导师)研究方向"临床药学*药物基因组学)%4R ’+("0,-3Y 0$EAX$EA:Y ,R !!华法林是香豆素类抗凝血药的主要代表药品+$,)因具有充足的循证医学证据*确切的治疗效果以及低廉的价格(华法林已被广泛应用于临床抗凝治疗中)前期的研究结果表明(华法林不但能有效地降低心房颤动患者脑卒中发生率(而且使心肌梗死所导致的死亡风险降低约"?i+",)然而(由于华法林狭窄的治疗范围*较高的出血风险以及药物反应的个体差异(至今该药的使用仍然困扰着许多临床医师)近年来(随着医学的不断进步以及药物基因组学的日益完善(基础医学对于药物代谢的探索一步步走向精准化(越来越多的药物代谢机制可通过基因组学进行解释)临床研究结果已证实(华法林相关蛋白多态性与其个体间维持剂量的差异*疗效以及不良反应关系密切)采用药物基因组学来解释华法林抗凝作用的有效性及安全性是目前临床研究的新兴领域+A ,)因此(本文详细地综述了华法林相关基因多态性以及临床应用等方面(为今后华法林的个体化抗凝治疗提供理论基础)HI 华法林的作用机制与药动学血栓的形成是一种渐进的过程(需多种凝血因子的共同参与)体内含谷氨酸残基的凝血因子#*5*4*/以及蛋白8*a *T 均需通过$4谷氨酰基羧化酶%3’R R ’3()*’R /(Y ’2b,g /(’05(^^8U &进行$4羧化(使得无活性的凝血因子被激活+?,)氢醌型维生素‘%25.)Y 5.&+*’R +-5‘(9+*‘]"&是^^8U必不可少的辅助因子)在羧化的过程中(9+*‘]"可被氧化成环氧型维生素‘%,g +.+d 5.&+*’R +-5‘(9+*‘H &(但在维生素‘环氧化物还原酶复合物%&+*’R +-‘57,g +.525.)Y *’05Y ,R 7(5g (9‘H D 8&以及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸的催化作用下(9+*‘H 又可被还原为9+*‘]"+>,)抗凝血药华法林可竞争性地与9‘H D 8结合(阻碍9+*‘H 的还原(使得凝血因子#*5*4*/以及蛋白8*a *T 只能在没有活性的前体阶段停留(从而发挥其较强的抗凝活性(见图$+E ,)但是(这一过程并不能影响已经活化的凝血因子(所以华法林并不具有体外抗凝作用+C ,)华法林是一种消旋体混合物(由D 4华法林和a4华法林"种光学同分异构体构成(a4华法林的药理活性强于D 4华法林%约A k >倍&(其中<>i 以上的a4华法林主要经8[M "8@代谢+<,)据报道(华法林的生物利用度较高(口服给药后"?6可在血浆中被检测出来(C"k@E 6达到血药浓度的峰值)其在血中国医院用药评价与分析!"#"#年第"#卷第$$期!%&’()’*+,-’-.’-’(/0+0,1.2)34)05+-6,07+*’(0,186+-’"#"#9,(:"#;,:$$!$A@@!!图HI 华法林的作用机制T ’4HIM%&,-2’6:#*F-"*-"’2液循环的过程中与血浆蛋白结合率高达@<ik @@i +@,)该药的消除半衰期%&$K "(&为??k E#6(因此(口服A .后其抗凝疗效才能发挥至最佳+$#,)但值得注意的是(患者服用华法林后(凝血因子5由于半衰期较短在体内消除很快(因此(早期%"?k <6&测定的国际标准化比值%+-*52-’*+,-’(-,2R ’(+d 5.2’*+,(I ;D &并不能真实地反应患者的抗栓情况(而是反应体内凝血因子5含量的主要表达+$$,)另外(aY 6+-.(52等+$",经研究也发现(华法林可通过胎盘屏障(胎儿血浆中的华法林浓度与母体较为接近(但从母乳中并没有发现活性华法林的存在)因此(妊娠期妇女禁止服用华法林(但哺乳期妇女服用该药则相对安全)KI 华法林的基因多态性KJ HI+E !K+?基因多态性8[M "8@是华法林在肝代谢中最重要的酶之一(编码该酶的8[M "8@基因具有高度的多态性(其多态性主要取决于编码区的单核苷酸多态性%0+-3(5-)Y (5,*+.57,(/R ,276+0R (a;M &+$A ,)迄今为止(已经发现了><种可改变代谢酶结构*影响代谢酶活性(最终导致华法林代谢能力发生改变的a;M (分别以8[M "8@!$-8[M "8@!><进行命名(其中研究最广泛的"种等位基因是8[M "8@!"和8[M "8@!A+$?,)据报道(若上述"种等位基因发生突变(则会增加整个治疗过程中的出血风险(特别是刚开始使用华法林治疗时的前A kE 个月(其出血风险约为野生型的$J $<倍(若长期使用华法林治疗(患者的出血风险还会持续增加+$>,)越来越多的证明强调(8[M "8@!$是最常见的野生型等位基因(酶代谢活性正常’携带突变型8[M "8@!"和8[M "8@!A 等位基因患者的酶活性明显低于携带8[M "8@!$的个体(即与正常代谢者相比(携带突变型等位基因的人群对华法林更加敏感(过度抗凝和出血的风险更高(达到同等抗凝水平时所需华法林的剂量更低+$E4$C ,)8[M "8@!"等位基因在亚洲人群中几乎很少出现(但在高加索人群中(其突变的频率较高(可达$"i ’亚洲人群主要发现的是8[M "8@!A 突变体(突变频率约为$ik ?i +$<,)KJ KIW D G 5+H 基因多态性$@C?年首次发现的维生素‘环氧化物还原酶%&+*’R +-‘57,g +.525.)Y *’05(9‘H D &(是维生素‘代谢循环中的限速酶(也是华法林发挥抗凝作用的靶点酶(该酶的活性将直接影响华法林的抗栓水平+$@,)"##?年(9‘H D 编码的基因9‘H D 8$被进一步证实(该基因上存在多个a;M 位点(包括9‘H D 8(4$EA@%^q =&*9‘H D 8(4$$CA %8q O &和9‘H D 8(4ACA#%^q =&等(其中9‘H D 8(4$EA@%^q =&是影响华法林剂量的核心位点+"#,)研究结果发现(携带^^*^=基因型的患者所需华法林的维持剂量分别是携带==基因型患者的$J C *"J ?倍+"$,)也就是说(与携带突变纯合基因型%==&的患者相比(9‘H D 8$4$EA@^=和^^型携带者I ;D 达标时间相对要长(且I ;D 达到目标范围时所需华法林的总量也较高)由此说明(患者所需华法林的维持剂量与其携带^等位基因成正相关+"",)且该等位基因在不同种族间分布频率有所不同(亚洲人群的突变频率比较高(9‘H D 8(4$EA@==*^=和^^基因型频率分别为<#J ?i *$<J Ai 和$J Ai (而9‘H D 8(4$EA@==%$EJ Ai &*^=%?<J @i &*^^%AEJ Ci &基因型在高加索人群中也很常见+"A ,)KJ LI+E !>T K 基因多态性8[M ?P "是一种维生素‘环氧化物酶(参与维生素‘的肝脏代谢(是影响华法林药效学的另一种重要遗传因素+"?,)有研究报道(8[M ?P "通过羟基化维生素‘的苯基基团(使还原型维生素‘生成减少(从而抑制凝血因子%#*5*4和/&的合成(发挥抗凝作用+">,)若8[M ?P "基因位点$@7$AJ $"发生突变(将会削弱体内维生素‘氧化酶活性(导致还原型维生素‘浓度相对增加(进而影响患者对华法林剂量的需求+"E ,)一项回顾性研究结果表明(携带88基因型的患者每日处方中华法林剂量显著低于携带8O K O O 基因型的患者%O O 型q 8O 型q 88型&+"C ,)也就是说(携带8[M ?P "突变基因的人群需增加华法林的使用剂量才能达到相同的抗凝效果)随后(熊筱伟等+"<,进一步研究发现(在初始采用华法林治疗的C .内(与携带8O K O O 基因型的患者相比(8[M ?P "88基因型携带者所需华法林的维持剂量更低(进入I;D 目标范围所需时间更短(且受到其他因素的影响更小)总而言之(携带88基因型的患者对华法林的抗栓治疗具有较高的敏感性)KJ >I//+]基因多态性^^8U 为维生素‘依赖性羧化酶(常表达在粗面内质网及高尔基体上(通过羧化维生素‘依赖性凝血因子#*5*4*/上的$4谷氨酸残基(促进功能性凝血因子的激活(从而产生凝血作用)临床研究结果表明(华法林可直接抑制还原型维生素‘的再生(阻止凝血因子的生物合成(进而发挥抗凝疗效+"@,)迄今为止(已知的a;M 位点中(^^8U 20$"C$?$?>%A"E$^q =&*20$$ECEA<"%$"@C#8q ^&和20E@@E?%@C?^q =&可能与华法林的稳定剂量相关+A#,)黄盛文等+A$,的研究结果发现(携带^^8U %20$"C$?$?>&^^基因型的群体所需华法林剂量显著低于==基因型的携带者)但在另一项研究中(其结果却与之相反+A",)此外(仍有报道表明(与携带88基因型的患者相比(具有^^8U %20$$ECEA<"&^等位基因%^^K ^8&的患者所需华法林的日处方量更低’同时(^^8U 基因20$"C$?$?>和20E@@E?"个多态性位点可能并不是影响华法林维持剂量的重要性决定因素+AA,)总而言之(目前^^8U基因多态性的作用对我国人群的影响尚缺乏统一的观点)这可能是由于缺乏重视度(研究较少所造成的(需精心设计大规模的前瞻性临床试验(进一步证实其中的关联)KJ=I载脂蛋白)"-[#@’[#["#$%’2)$<!G)#基因多态性=M H%是血浆脂蛋白的重要组成部分(可将在小肠内吸收的维生素‘转运至肝脏中再经受体介导内吞作用进行清除)位于$@号染色体上的=M H%存在着%"*%A*%?A种常见的等位基因(分别由%"K%"*%"K%A*%"K%?*%A K%A*%A K%?和%?K%? E种表型构成)其中(亚洲人群的=M H%基因型多为%A K%A %野生型&+A?,)研究结果表明(携带%?等位基因患者的脂蛋白在肝脏中的吸收速度相对较快(继而促进了维生素‘对凝血因子的羧化反应(需适当提高华法林的维持剂量才能更好发挥其抗栓水平)但与9‘H D8$和8[M"8@基因相比(=M H%基因多态性对华法林剂量的影响相对较小+A>,)李佳佳等+AE,也在后续的研究中进一步证实了这一观点)由此可见(该基因多态性并非影响华法林药效学的主要原因)KJ UI其他基因多态性近年来(内质网伴侣蛋白基因%Y’()R5-+-35-5(8=Q\&以及环氧化物水解酶$基因%57,g+.56/.2,(’05$(%M]U(&对华法林药效学的影响同样受到了科学家的广泛关注)药物遗传学研究结果表明(8=Q\在维生素‘循环途径中对9‘H D$和^^8U具有抑制作用(进而影响了华法林的抗栓效果)在众多的a;M位点中(8=Q\20AA@#@C%8q O&*8=Q\20"A#C#?# %^q=&和8=Q\20""@#""<%8q O&与华法林的治疗剂量间存在显著的相关性)若8=Q\基因发生突变(将会降低抑制^^8U 活性的能力(导致患者对华法林剂量的需求发生改变+AC,)但另一项研究结果发现(%M]U(可能是9‘H D8$的亚单位(在9+*‘H向9+*‘]"的转化过程中发挥着至关重要的作用+A<,)综上所述(8=Q\与%M]U(基因多态性在华法林的临床实践中存在一定的指导意义)LI华法林基因多态性的临床应用过去的"#年(药物基因组学在遗传领域取得了飞跃的进步)大量研究结果已经证实(华法林相关基因多态性是影响其治疗剂量的主要因素之一)"##C年<月(美国食品药品监督管理局%1,,.’-..2)3’.R+-+0*2’*+,-(P G=&修改了华法林的药品说明书(添加了药物遗传学信息(以反映8[M"8@K 9‘H D8$基因多态性对剂量要求的潜在影响(推荐携带8[M"8@!"K!A或9‘H D8$4$EA@^q=等位基因的患者可采用较低的起始剂量)然而(上述更新并没有提供任何具体的遗传学相关的推荐剂量(引起了许多医师的热议与争论)因此("#$#年$月P G=进一步修订了标签(添加了根据基因分型选择华法林初始剂量的简明剂量推荐表%见表$&(也再次强调了基因多态性对于华法林剂量影响的重要性+A@,)表HIT1<建议的基因多态性与华法林初始剂量对照表":4V8#C-NHI+#:[-"’6#2#*T1<3"%&#::%28%84%2%[#@Q:#"[,’6:Y’$,’2’$’-@8#6%#*F-"*-"’2":4V8#9‘H D8$4$EA@^q=基因分型华法林初始剂量8[M"8@!$!$8[M"8@!$!"8[M"8@!$!A8[M"8@!"!"8[M"8@!"!A8[M"8@!A!A^^>k C>k C A k?A k?A k?#J>k" ^=>k C A k?A k?A k?#J>k"#J>k" ==A k?A k?#J>k"#J>k"#J>k"#J>k"!!目前(国内外对于华法林稳定剂量预测模型的研究较多(比较经典的有国际华法林遗传药理学协会%+-*52-’*+,-’( e’21’2+-76’2R’Y,35-5*+Y0Y,-0,2*+)R(I_M8&构建的适用于美国人群和欧洲人群的模型+?#,以及])’-3等+?$,构建的适用于我国人群的模型)I_M8提出的华法林预测模型研究(共纳入了来自四大洲多个种族的#?A例患者(是迄今为止有关华法林预测模型样本量最大的研究)但由于国内外人种*体质*地区等均存在较大差异(故能否适合于我国人群尚不可知)为此(国内许多学者进行了探索)刘俊等+?",对比分析了I_M8预测模型(认为I_M8对我国汉族人群华法林稳定剂量的预测效果有限)随后(])’-3等+?$,提出了适合我国人群的预测模型(表明该模型可准确预测出q E#i的汉族患者华法林稳定剂量)近期(又有学者对比了I_M8+?#,和])’-3等+?$,几种预测模型(发现I_M8预测模型对我国患者人群有较好的预测作用(对提高华法林抗凝治疗的安全性和有效性具有潜在的临床意义+?A,)总之(到目前为止(我国对于华法林稳定剂量的预测模型尚缺乏统一观点(因此(期待未来国内学者可以提出最适合我国人群的华法林预测模型(为患者带来福音)>I展望使用药物基因组学来优化抗凝治疗的有效性及安全性越来越引起人们的关注)将临床信息与药物遗传学结合到抗凝治疗过程中成为了目前研究的新方向)华法林相关基因检测可缩短达到稳定I;D范围所需的时间(避免出血或脑卒中复发等不良事件的发生(为临床实践提供进一步合理化用药参考)尽管目前是否推行华法林基因检测以指导给药还存在争议(但随着抗栓治疗不断朝着个体化医学的方向发展(华法林基因检测必然会成为未来临床上的治疗趋势)相信不久的将来(真正量身定制式抗凝治疗方案会得以实现(在临床实践中更安全*有效地发挥其疗效)参考文献+$,D,Y,=(;+5*,%(a)u25dV(5*’(:=76’2R’Y,35-5*+Y’((/3)+.5.’Y5-,Y,)R’2,(.,0+-3’(3,2+*6R1,286+(5’-7’*+5-*0"’.+0Y,&52/Y,6,2*0*)./+c,:P2,-*M6’2R’Y,(("#"#($$"A">:+",_}-.5((M(8’2(00,-=8(],(d R’--V c(5*’(:_’21’2+-*25’*R5-*’-.2+0f,10*2,f5’R,-372+R’2/Y’257’*+5-*0e+*6’*2+’(1+b2+((’*+,-+c,:aY’-.8’2.+,&’0Y c("#$E(>#%>4AE&"A$$4A$E:+A,T6’-3c(865-T(865-8:I R7’Y*,18[M"8@(9‘H D8$’-.8[M?P"35-5*+Y7,(/R,276+0R0,-R’+-*5-’-Y5e’21’2+-.,0’35+-!$?##!!%&’()’*+,-’-.’-’(/0+0,1.2)34)05+-6,07+*’(0,186+-’"#"#9,(:"#;,:$$中国医院用药评价与分析!"#"#年第"#卷第$$期]’-486+-5057’*+5-*0"=0/0*5R’*+Y25&+5e’-.R5*’4’-’(/0+0+c,:V5*’^5-5("#$E(@"$@C4"#@:+?,冯频频(彭文星(石秀锦(等:基因多态性对华法林剂量影响的研究进展+c,:中国药房("#$C("<%$$&"$><$4$><?:+>,V,0-+52Q H:_’21’2+-(’L)33(5200.5R+05+c,:N(,,.("#$<($A$ %">&""C?"4"C?A:+E,_)a(865-U(c+-G[(5*’(:_’21’2+-’-.&+*’R+-‘57,g+.525.)Y*’05"’R,(5Y)(’2’Y Y,)-*+-31,2,b052&5.+-6+b+*+,-+c,:N(,,.("#$<($A"%E&"E?C4E>C:+C,郑必龙(刘俊:华法林抗凝血作用及影响因素分析+c,:安徽医药("#$A($C%$$&"$@C>4$@CC:+<,86)’[O(=-3U Q(T6,-3U V(5*’(:I-*52’Y*+,-b5*e55-e’21’2+-’-.86+-505652b’(R5.+Y+-50+c,:a+-3’7,25V5.c("#$>(>E%$&"$$4<:+@,%+f5(b,,R c(V52(+^:N(55.+-3e+*6.+25Y*,2’(’-*+Y,’3)(’-*0&0 e’21’2+-"Y(+-+Y’(5g752+5-Y5+c,:=Rc V5.("#$E($"@%$$a&"aAA4a?#:+$#,!H6’2’V(a)d)f+[(a6+-,6’2’a(5*’(:G+11525-Y50+-e’21’2+-76’2R’Y,./-’R+Y0’-.725.+Y*,20,12507,-05’R,-3*62552’Y+’(7,7)(’*+,-0+c,:8(+-M6’2R’Y,f+-5*("#$@(><%<&"$#CC4$#<@:+$$,!许俊堂:口服抗凝药的作用机制与临床应用%下&+c,:中国医刊("##E%"&">"4>A:+$",!aY6+-.(52G(^2’6’R O M:_’21’2+-,&52.,05+-’b25’0*4155.+-3 e,R’-+c,:_50*c%R523V5.("#$$($"%"&""$E4"$C:+$A,!Q+)c(c+’-3]](_)G‘(5*’(:%115Y*,135-57,(/R,276+R0,-*65 e’21’2+-*25’*R5-*’*+-+*+’(0*’35+c,:M6’2R’Y,35-,R+Y0c("#$C($C%$&"?C4>":+$?,!c,6-0,-c=(^,-3Q(_6+2(48’22+((,V(5*’(:8(+-+Y’( 76’2R’Y,35-5*+Y0+R7(5R5-*’*+,-Y,-0,2*+)R3)+.5(+-501,28[M"8@’-.9‘H D8$35-,*/750’-.e’21’2+-.,0+-3+c,:8(+-M6’2R’Y,(O652("#$$(@#%?&"E">4E"@:+$>,!c,6-0,-c=(8’&’((’2+Q]:_’21’2+-76’2R’Y,35-5*+Y0+c,:O25-.0 8’2.+,&’0Y V5.("#$>(">%$&"AA4?$:+$E,!娄莹(韩璐璐(李彦(等:六种基因多态性对中国汉族人群华法林稳定剂量的影响+c,:中华医学遗传学杂志("#$?(A$%A&"AEC4AC$:+$C,!.’a+(&5+2’V V N V(V5(,Q=(^,R50P V P(5*’(:M,(/R,276+0R0,1 8[M"8@!"(8[M"8@!A’-.9‘H 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华法林的临床应用许俊堂,胡大一(北京大学人民医院心内科,北京100044)1作用机制华法林的化学结构为3-(α-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。

华法林(ｃｏｕｍａｄｉｎ)通过抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型(环氧化物型)维生素Ｋ(ＶＫ)无法还原为有活性的还原型(氢醌型)ＶＫ,阻止ＶＫ的循环应用,干扰ＶＫ依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段(有抗原,无活性),而达到抗凝的目的。

2药效学和药代动力学华法林口服生物利用度好,起效和作用时间可以预测,在健康个体,口服90分钟后血浓度达到高峰。

消旋体的华法林半衰期36～42小时,在血浆中主要与白蛋白结合。

胎儿血药浓度接近母体值,但人乳汁中未发现有华法林存在。

华法林几乎完全通过肝脏代谢清除,代谢产物具有微弱的抗凝作用。

主要通过肾脏排泄,很少进入胆汁,只有极少量华法林以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。

华法林的剂量反应关系变异很大,受许多因素影响,因此需要严密监测。

抗凝作用一般发生在给药后的24小时以内,但抗凝作用的峰值可能延长至72～96小时,因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。

急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素,两者交叉至少4日后才可停用肝素类(最好维持ＩＮＲ于治疗范围两日以上),以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。

3华法林的监测外源性凝血系统的启动是损伤释放的组织因子(因子ＩＩＩ)与因子ＶＩＩ结合成复合物,然后激活因子Ｘ,活化的因子Ｘ(因子Ｘａ)激活凝血酶原(因子ＩＩ)变成凝血酶(因子ＩＩａ)。

华法林影响外源性凝血因子ＶＩＩ的活性,口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响(凝血酶原时间,ＰＴ)来调整剂量。

临床使用标准化的ＰＴ,即国际标准化比值(ＩＮＲ)来调整华法林的用药剂量。

ＩＮＲ=ＰＴＲＩＳＩ,其中ＩＳＩ为国际敏感指数,代表凝血活酶的促凝活性(敏感性);ＰＴＲ为受试者ＰＴ与正常血浆ＰＴ的比值。

华法林之阳早格格创做【临床应用】适用于需少暂持绝抗凝的患者.1.用于防治血栓栓塞性徐病，防止血栓产死与死少，如防治深静脉血栓、血栓性静脉炎，落矮肺栓塞的收病率战牺牲率，缩小中科大脚术(包罗骨科脚术)、风干性心净病、人为心净瓣膜置换术等的静脉血栓爆收率.2.心肌梗死的辅帮用药，如心房哆嗦陪肺栓塞的治疗、冠状动脉关塞的辅帮治疗.【药理】本药为间交效率的香豆素类心服抗凝药，通过压造维死素K正在肝净细胞内合成凝血果子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，进而收挥抗凝效率.肝净微粒体内的羧基化酶能将上述凝血果子的谷氨酸转化成γ-羧基谷氨酸，后者再与钙离子分散，才搞收挥其凝血活性.本药的效率是压造羧基化酶，对付已经合成的上述果子并不曲交对付抗效率，必须等待那些果子正在体内相对付耗竭后，才搞收挥抗凝效力，所以本药起效缓缓，仅正在体内灵验，停药后药效持绝时间较少(曲到维死素K依好性果子渐渐回复到一定浓度后，抗凝效率才消得).别的，本药尚能诱导肝净爆收维死素K依好性凝血果子前体物量，并使之释搁进血，该物量抗本性与有关凝血果子相共，然而并不凝血功能，反而具备抗凝血效率，并能落矮凝血酶诱导的血小板汇集反应.果此，正在本药效率下，凝血果子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋黑S战蛋黑C合成缩小，而“假凝血果子”亦即“维死素K拮抗药诱导蛋黑量”删加，达到抗凝效力.本药的药动教参数较宁静，劣于其余心服抗凝药(如茴茚二酮、苯丙羟香豆素战单香豆素等).惟有当患者对付本药不耐受时，才采用其余心服抗凝药.正在非风干性心房哆嗦患者防止脑卒中时，本药疗效明隐劣于阿司匹林.正在治疗大概防止妊娠患者血栓大概栓塞产死时，皮下大概静脉注射肝素疗效则劣于本药(果肝素易通过胎盘).本药由胃肠讲赶快吸支(个体间好别很小)，进食对付吸支无效率，死物利用度为100%.心服后12-24小时起效，抗凝血的最大效当令间为72-96小时，抗血栓产死最大效当令间为6日.单次给药的持绝时间为2-5日，多次给药则为4-5日.蛋黑分散率为99.4%，分散容积为0.11-0.2L/kg.主要正在肝净代开，代开产品有醇类(活性最小)、羟基类(无活性).S-华法林表示出的抗凝血活性约为R-对付映同构体的2-5倍.母药与消半衰期为20-60小时，R-华法林对付映同构体的半衰期为20-89小时，S-华法林对付映同构体的半衰期为18-43小时.慢性病毒性肝炎不会效率本药的半衰期.本药不妨无活性的形式通过乳汁排鼓，对付所喂养婴女的凝血酶本时间(PT)无效率；也不妨无活性的代开产品排鼓进胆汁，再被重吸支，随尿排出.【注意事项】1.特地启示本药可引起致死性的出血.出血多爆收正在用药的起初阶段战大剂量用药时[引导较下的国际尺度化比值(INR)].引起出血的伤害果素包罗：下度的抗凝效率(INR＞4.0)，年龄大于等于65岁，下度变更的INR，有胃肠讲出血、下血压、脑血管徐病、宽重的心净徐病、贫血、恶性肿瘤、肾功能不齐、药物联用、少暂使用华法林治疗的履历.用药时应定期监测患者的INR.2.禁忌症(1)近期脚术及脚术后3日内，脑、脊髓及眼科脚术者.(2)凝血障碍徐病患者(如血友病、血小板缩小性紫癜、真性黑细胞删加症、黑血病等).(3)宽重肝、肾徐病，肝净大概泌尿死殖系统出血患者.(4)活动性消化性溃疡患者.(5)脑血管出血及动脉瘤患者.(6)启搁性益伤患者.(7)心包炎、心包积液、亚慢性细菌性心内膜炎、血管炎患者.(8)多收性枢纽炎患者.(9)内净肉瘤、出血性肉芽肿患者.(10)宽重过敏者.(11)维死素C大概维死素K缺乏患者.(12)先兆流产者.(13)妊娠早、早期妇女.3.慎用(1)恶病量、衰强大概收热.(2)缓性酒粗中毒者(如嗜酒).(3)活动性肺结核患者.(4)充血性心力衰竭患者.(5)已统造的恶性下血压患者.(6)月通过多者.(7)粗神病患者.4.药物对付女童的效率应按个体所需安排剂量.5.药物对付老人的效率老年人应慎用，且用量应适合缩小并个体化.6.药物对付妊娠的效率本药易通过胎盘，可致胎女畸形，孕妇用药后，流产大概死胎率均下达16%-17%.妊娠早期交受本药，可致“胎女华法林概括征”(表示为宽重鼻收育不齐、骨骺分散、视神经萎缩、小头畸形、才华早钝)，也可引导胎女心、胃肠讲大概(战)肝净畸形等.妊娠早期应用，可引起母体及胎女出血、死胎.果此妊娠早、早期妇女禁用本药，易栓症妊娠妇女正在此期内抗凝治疗可赋予小剂量肝素.遗传性易栓症妇女正在妊娠中期采与本药防止大概治疗血栓复收者，须正在周到的监测下用药.好国食品药品管造局(FDA)对付本药的妊娠仄安性分级为X级.7.药物对付哺乳的效率少量本药可分泌进乳汁，然而乳汁及婴女血浆中药物浓度极矮，对付婴女效率较小.然而对付于受乳女，仍需留神瞅察有无出血症状.8.用药前后及用药时应当查看大概监测(1)用药功夫应定期测定INR、PT(应脆持25-30秒)，凝血果子Ⅱ活性起码应为仄常值的25%-40%(不克不迭用凝血时间大概出血时间代替上述二指标)，并周到瞅察是可有心腔黏膜、鼻腔黏膜大概皮下出血.(2)疗程中应定期查看血惯例及肝肾功能；应随访查看大便潜血及尿潜血等.【不良反应】1.出血是主要不良反应(可为沉微局部淤斑至大出血)，最罕睹的为鼻出血，别的有齿龈、胃肠讲、泌尿死殖系统、脊髓、大脑、心包、肺、肾上腺大概肝净，其中部分本果是用药过量大概PT延少.若PT不超出治疗允许范畴而爆收出血者，大概存留隐性病灶.也不妨表示为偏偏瘫，头、胸、背、枢纽大概其余部位的痛痛，呼吸慢促，呼吸艰易，吞吐艰易，不克不迭阐明的火肿大概戚克等.2.奇有恶心、呕吐、背泻、黑细胞缩小、粒细胞删下、肾病、瘙痒性皮疹、过敏反应等.3.奇有(致死性)坏疽，皮肤、皮下构造大概其余构造栓塞性紫绀，紫色趾甲概括征(爆收于治疗3-8周后)，血管炎战局部血栓等，90%的患者为妇女，常爆收正在用药2-10日.遗传性家属性蛋黑C(PC)缺乏症者，正在本药治疗历程中，尤易爆收皮肤坏疽(下危).4.出现丙氨酸氨基变化酶(ALT)、天门冬氨酸氨基变化酶(AST)、碱性磷酸酶、胆黑素降下等.【药物相互效率】1.保泰紧、羟布宗、甲芬那酸、火合氯醛、氯贝丁酯(稳妥明)、磺胺类药、丙磺舒、单硫仑、依他僧酸、奎僧丁、甲磺丁脲等与血浆蛋黑的亲战力比本药强，比赛截止使游离的本药删加，巩固抗凝效率.2.氯霉素、别嘌呤醇、甲硝唑、西咪替丁、单胺氧化酶压造药、火杨酸盐、丙米嗪等可压造肝微粒体酶，使本药的代开落矮，血药浓度降下、半衰期延少.Ⅱ合成的药物(如百般广谱抗死素)、少暂服用的液体石蜡大概考去烯胺(消胆胺等)，与本药合用能巩固抗凝效率.4.能督促本药与受体分散的药物(如甲状腺素、共化激素、苯乙单胍)，可巩固本药的抗凝效率.5.大剂量火杨酸类、前列腺素合成酶压造药、氯丙嗪、苯海推明等能搞扰血小板功能，督促本药的抗凝效率更明隐.6.阿司匹林能搞扰血小板功能，且与血浆蛋黑的亲战力较本药强，比赛截止使游离的本药删加，巩固抗凝效率.7.能巩固本药抗凝效率的药物另有丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、心服落糖药、磺吡酮(抗痛风药)等，体造尚不粗确.8.本药应防止与链激酶、尿激酶合用，可则易引导危重出血.9.肾上腺皮量激素既可巩固，也可减强本药的抗凝效率，有引导胃肠讲出血的伤害，故普遍分歧用.10.压造本药吸支的药物(包罗造酸药、沉泻药、灰黄霉素、利祸仄、格鲁米特、甲丙氨酯等)，能减强本药的抗凝效率.11.维死素K、心服躲孕药战雌激素等药物可比赛有关酶蛋黑，促进果子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，故能减强本药的抗凝效率.12.肝药酶诱导药如苯巴比妥、苯妥英钠、氯噻酮、螺内酯能加速本药的代开，减强其抗凝效率.【给药证明】1.不克不迭与本药合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维死素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等.2.用药时须庄重掌握符合症，正在无凝血果子Ⅱ测定的条件时，切不可滥用本药，以防药物过量引导出血.3.分歧患者对付本药的反应纷歧，用量务必个体化.种族、年龄、体重、死理状态、共时服用的药物、食物、环境等多种果素皆能改变肌体对付抗凝药物的反应性.延少PT的药物能加强抗凝药效验而减少出血伤害.(1)抗凝期减少出血倾背的果素包罗：维死素K1摄进缩小、小肠菌群改变、吸支不良、维死素C缺乏病、体重过矮、体量衰强、营养不良、恶病量、肝功能不齐、中度以上的肾功能不齐、下代开状态(如收热、甲卑、熏染、肿瘤)、胶本病、充血性心力衰竭、背泻、胆讲梗阻、月经期、月经混治、搁射治疗战矮凝血酶本血症初期等.(2)减强抗凝药效大概使PT支缩的果素包罗：肠讲摄进维死素K过多、抗凝药肠讲摄进缩小、火肿、糖尿病、下脂血症、甲状腺功能减退、内净肿瘤.(3)别的，有二种抗凝药耐药状态：抗凝药-维死素K受体部位变同，呈家属性常染色体隐性遗传，药物吸支利用及代开均仄常，需用10-20倍超惯例剂量才搞赢得抗凝效验，对付维死素K的解毒效验敏感.另一种耐药状态是由于药物代开大概排出加速.4.依据PT而安排用量，普遍保护仄常对付照值的1.5-2.5倍大概以INR值动做监控，将INR值统造于2-3之间.5.由于本药系间交效率的抗凝药，半衰期少，给药5-7日后疗效才可宁静，故保护量的脚够与可必须瞅察5-7日后才搞推断.6.缩小不需要的脚术支配，防止过分劳乏战易致益伤的活动；抗凝期需肌内注射时应延少局部压迫时间；碱性尿者心服抗凝药功夫尿色可呈黑色至橘黑色；当酸化尿液至pH4以下时，若颜色消得即可除中血尿.7.如爆收明隐不良反应，如衰强、热战、收热、吐痛、黑细胞缩小大概下敏反应、皮疹时，应停药；若出现坏疽也应坐时停药，赋予维死素K1及肝素抗凝；反复家属性血栓大概PC缺乏症者，应即时查看并合并肝素治疗数日.8.当PT已隐著延少至仄常的2.5倍以上大概爆收少量出血倾背时，应坐时减量大概停药；当PT超出仄常的2.5倍(仄常值为12秒)、凝血果子Ⅱ活性落至仄常值的15%以下大概出现出血时，也应坐时停药.宽重时可用维死素K1心服(4-20mg)大概缓缓静脉注射(10-20mg)，用药后6小时PT可回复至仄安火仄；也可输进热冻血浆重淀物、新陈齐血、血浆大概凝血果子Ⅱ复合物.某些患者爆收大出血，然而又不克不迭停用抗凝药，则最佳单独采与凝血果子代替性输注，不赋予维死素K1.9.本药过量易致出血，早期表示可有淤斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤心出血经暂不愈、月通过多等.出血可爆收正在所有部位(特地是泌尿讲战消化讲，肠壁血肿可致亚慢性肠梗阻)，也可睹硬膜下战颅内血肿.所有脱刺均可引起血肿，血肿宽重时可爆收明隐的局部压迫症状，以至可有单侧乳房坏死、微血管病大概溶血性贫血以及大范畴皮肤坏疽等报导，单次剂量过大时更加伤害.【用法与用量】成人——惯例剂量·心服给药1.普遍用法：防止冲打治疗.第1-3日，一日3-4mg(年老体强及糖尿病患者半量即可)，3日后可给保护量一日2.5-5mg(可参照凝血时间安排剂量使INR值达2-3).果本药起效缓缓，治疗初3日内，由于血浆抗凝蛋黑细胞被压造不妨存留短促下凝状态，如须坐时爆收抗凝效率，可正在启初共时应用肝素，待本药充散收挥抗凝效验后再停用肝素.2.深静脉血栓(DVT)大概肺栓塞(PE)：防止冲打治疗.启初二日一日3-4.5mg，第3日根据PT安排剂量大概使用保护量.保护量一日2-8mg.每月测定PT 1-2次，使抗凝强度达到真验室监测的INR央供：DVT、PE治疗使INR值达2-3，复收性DVT及复收性PE使INR达3-4.慢性期先用齐量肝素，后改为本药抗凝；若心服抗凝药有禁忌大概不便当，也可用肝素皮下注射[初72小时使给药间歇期的活化部分凝血活酶时间(APTT)延少1.5倍，使用3个月].有患者以矮剂量肝素皮下注射6周，与心服本药治疗小腿静脉血栓共样灵验，然而是牢固矮剂量肝素治疗缺乏以治疗近端DVT.本药也用以防止下危患者如骨科脚术(采用性齐髋置换术、膝枢纽置换大概髋骨骨合)大概中科脚术后少暂卧床患者爆收DVT大概PE.防止DVT包罗下危者举止中科脚术，心服抗凝使INR达2-2.5；齐髋置换大概骨合脚术INR需达2-3.3.左房室瓣病大概心房哆嗦陪栓塞：齐量肝素治疗，交着心服抗凝药能缩小缓性房颤大概左房室瓣膜病患者血栓栓塞爆收率.采与矮剂量本药抗凝使INR为1.5-3.阵收性房颤大概年龄大于60岁陪心净病(充血性心力衰竭、冠心病)，房颤电转复期者为缺血性脑卒中下危人群，也应采与本药抗凝，比矮剂量阿司匹林更灵验.年龄沉的心房哆嗦患者果脑栓塞并收率矮，普遍不需应用本药.少暂心服抗凝药的仄安性战灵验性，特地与阿司匹林比较，尚需更仔细的资料加以证明.4.缺血性脑血栓产死大概一过性脑缺血收火(TIA)：齐量肝素继之以本药(使INR达2-3)抗凝缩小TIA收火，然而不减矮与TIA相关的牺牲率，故那类患者不宜采与本药动做少暂治疗.对付收达性缺血性脑卒中患者采与抗凝治疗必须个体化.用药培养华法林钠片是什么药？【华法林钠片属于哪一类药物？】本品是一种抗凝血药.【华法林钠片主要用于哪些徐病？】主要用于治疗血栓栓塞性徐病；也可用于治疗脚术后大概创伤后的静脉血栓产死，并可做心肌梗死的辅帮用药；还可防止性用于曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并收症伤害者.要害启示本品可引起致死性的出血.出血多爆收正在用药的起初阶段战大剂量用药时[引导较下的国际尺度化比值(INR)].引起出血的伤害果素包罗：下度的抗凝效率，年龄大于等于65岁，下度变更的INR，有胃肠讲出血、下血压、脑血管徐病、宽重的心净徐病、贫血、恶性肿瘤、肾功能不齐、药物联用、少暂使用华法林治疗的履历.用药时应定期监测患者的INR.怎么样仄安用药？【什么情况下宽禁使用华法林钠片？】如果您有下列情况，请不要使用本品：·近期脚术及脚术后3日内·凝血障碍徐病患者(如血友病、血小板缩小性紫癜、真性黑细胞删加症、黑血病等)·宽重肝、肾徐病，肝净大概泌尿死殖系统出血患者·活动性消化性溃疡患者·脑血管出血及动脉瘤患者·启搁性益伤患者·心包炎、心包积液、亚慢性细菌性心内膜炎、血管炎患者·多收性枢纽炎患者·内净肉瘤、出血性肉芽肿患者·宽重过敏者·维死素C大概维死素K缺乏患者·先兆流产者·妊娠早、早期妇女【什么情况下需要审慎使用华法林钠片？】如果您有下列情况，请审慎使用本品，大概者遵医嘱用药：·恶病量、衰强大概收热患者·缓性酒粗中毒者(如嗜酒)·活动性肺结核患者·充血性心力衰竭患者·已统造的恶性下血压患者·月通过多者·粗神病患者·老年人【华法林钠片的主要副效率有哪些？】本品大概引起出血(如鼻出血)等.如果您出现了以上副效率大概除此除中的其余副效率，请与医死通联.【哪些药物大概与华法林钠片爆收相互效率？】如果您正正在使用以下药物，请告知医死：保泰紧、羟布宗、甲芬那酸、火合氯醛、氯贝丁酯、丙磺舒、单硫仑、依他僧酸、奎僧丁、甲磺丁脲、氯霉素、别嘌呤醇、甲硝唑、西咪替丁、丙米嗪、氯丙嗪、苯海推明、阿司匹林、丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、链激酶、尿激酶、灰黄霉素、利祸仄、格鲁米特、甲丙氨酯、维死素K、苯巴比妥、苯妥英钠、氯噻酮、螺内酯、火杨酸盐、心服落糖药、抗痛风药(如磺吡酮)、肾上腺皮量激素、造酸药、沉泻药、心服躲孕药、雌激素类药物、磺胺类药等.已经医死大概药师允许，不要专断使用大概停用所有一种药物.怎么样粗确用药？【怎么样使用华法林钠片？】请依照医死的处圆大概证明书籍的指挥用药，不克不迭自止减少大概缩小用药次数战剂量，也不克不迭自止延少大概支缩用药的时间战改变用法.更仔细的用法用量可拜睹博业的药物博论，大概者接洽临床医死.·用法：心服.空背大概与食物共服均可.【记记使用怎么办？】如果您错过用药时间，应尽量正在共一日内补用.请勿一次使用单倍剂量.【使用过量怎么办？】如果您猜疑用药过量了，请坐时停药，并查询更博业的药物博论大概者觅供医死帮闲.本品过量易致出血，早期表示可有淤斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤心出血经暂不愈、月通过多等.出血可爆收正在所有部位(特地是泌尿讲战消化讲，肠壁血肿可致亚慢性肠梗阻)，也可睹硬膜下战颅内血肿.所有脱刺均可引起血肿，血肿宽重时可爆收明隐的局部压迫症状，以至可有单侧乳房坏死、微血管病大概溶血性贫血以及大范畴皮肤坏疽等.【还要注意哪些事项？】正在您用药的前后，该当注意以下问题：·本品不克不迭与盐酸肾上腺素、阿米卡星、维死素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等合用.·如爆收衰强、热战、收热、吐痛、黑细胞缩小大概下敏反应、皮疹时，应停药；若出现坏疽应坐时停药并通联医死.·如摔倒大概身体受伤(更加碰到头部)，应坐时告知医死.·如出现背泻、熏染、胃部不适、尿色呈粉色大概黑色(碱性尿者心服抗凝药功夫尿色可呈黑色至橘黑色)、黑色大概柏油样大便、皮肤大概巩膜黄染、非常十分出血(经血量过多)大概瘀斑，应告知医死.·用药功夫应防止不需要的脚术支配，择期脚术者应停药7日，防止过分劳乏战易致益伤(大概引起出血大概瘀斑)的活动；大概您有计划搞中科脚术、体检大概牙科照顾护士前，请告知医死您正正在使用本品.·应正在每日共一时间用药.·不得大幅度改变饮食习惯，也不得摄进酒粗；应节造摄进富含维死素K的食物(如牛油果、香蕉、西兰花、搞果、葡萄柚、青豆、脆果、柑橘、桃子、土豆、瓜子、菠菜、西黑柿等).·用药功夫应使用稳当的躲孕步伐.·不得随意换用其余商品名的华法林钠产品.·应使用硬毛牙刷、电动剃须刀、夜间照明灯.·由于本品系间交效率的抗凝药，半衰期少，用药5-7日后疗效才可宁静，故保护量的脚够与可必须瞅察5-7日后才搞推断.·抗凝期减少出血倾背的果素包罗：维死素K1摄进缩小、小肠菌群改变、吸支不良、维死素C缺乏病、体重过矮、体量衰强、营养不良、恶病量、肝功能不齐、中度以上的肾功能不齐、下代开状态(如收热、甲卑、熏染、肿瘤)、胶本病、充血性心力衰竭、背泻、胆讲梗阻、月经期、月经混治、搁射治疗战矮凝血酶本血症初期等；减强抗凝药效大概使凝血酶本时间(PT)支缩的果素包罗：肠讲摄进维死素K过多、抗凝药肠讲摄进缩小、火肿、糖尿病、下脂血症、甲状腺功能减退、内净肿瘤.·用药功夫应定期测定INR、PT、凝血果子Ⅱ活性，并周到瞅察是可有心腔黏膜、鼻腔黏膜大概皮下出血；疗程中应定期查看血惯例及肝肾功能；应随访查看大便潜血及尿潜血等.·女童应正在成人监护下使用.特地指示【华法林钠片对付女童有哪些效率？】老年人应慎用，且用量应适合缩小.【华法林钠片对付孕妇有哪些效率？】如果已有身大概计划有身，应告知医死.本品易通过胎盘，可致胎女畸形，孕妇用药后，流产大概死胎率均下达16%-17%.妊娠早期使用本品，可致“胎女华法林概括征”(表示为宽重鼻收育不齐、骨骺分散、视神经萎缩、小头畸形、才华早钝)，也可引导胎女心、胃肠讲大概(战)肝净畸形等.妊娠早期应用，可引起母体及胎女出血、死胎.果此妊娠早、早期妇女禁用本品.遗传性易栓症妇女正在妊娠中期采与本品防止大概治疗血栓复收者，须正在周到的监测下用药.【华法林钠片对付哺乳期妇女有哪些效率？】如果正正在哺乳大概计划哺乳，应告知医死.少量本品可分泌进乳汁，对付婴女效率较小.然而对付于受乳女，仍需留神瞅察有无出血症状.。

临床药学案例分析概述：随着医学技术的不断进步和临床病例的增多，临床药学案例分析在临床实践中扮演着重要的角色。

本文将以一个实际的案例为例，详细分析临床药学的应用和意义。

案例描述：一名45岁的男性患者，因心绞痛症状就诊。

患者已经接受过冠脉造影，结果显示冠脉狭窄情况明显。

根据医生的建议，患者被安排进行冠脉搭桥手术（CABG），术后需要使用抗凝药物。

药学分析：1. 药物选择：根据患者的情况，我们首先需要选择合适的抗凝药物。

考虑到冠脉搭桥手术术后需长期使用，选择华法林作为抗凝药物。

华法林是一种维生素K拮抗剂，能够抑制血液凝块的形成。

2. 剂量调整：华法林的剂量需要根据患者的国际标准化比值（INR）进行调整。

INR值在一定范围内能够有效抗凝，但过高或过低都有风险。

通过监测INR值，我们可以调整华法林的剂量，确保患者获得适当的抗凝效果。

3. 药物相互作用：华法林是一种容易产生药物相互作用的药物。

在开展抗凝治疗期间，我们需要特别注意与其他药物的相互作用。

例如，华法林与一些抗生素、非甾体抗炎药等都有可能产生相互作用，增加抗凝效果或者削减药物效果。

因此，我们需要详细了解患者正在使用的药物，并根据需要进行剂量调整或酌情更换药物。

4. 监测与随访：在华法林治疗过程中，定期的监测和随访是必不可少的。

我们需要定期检查患者的INR值，并根据结果调整药物剂量。

此外，我们还需要了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。

结果与讨论：通过合理药物选择、剂量调整以及监测与随访，该患者在冠脉搭桥手术后成功接受了华法林抗凝治疗，达到了预期的抗凝效果。

该案例充分展示了临床药学在实际临床中的重要作用。

结论：临床药学案例分析是一种重要的临床实践方法，通过对实际病例的分析，可以帮助医护人员选择合适的药物，进行剂量调整，并及时监测和随访患者。

本文以华法林抗凝治疗为例，强调了临床药学在药物治疗中的重要性。

我们希望临床药学案例分析能够得到更多的应用，为医护人员提供更好的临床决策支持，改善患者的疗效和生命质量。

华法林的临床应用
一、作用机制
华法林的化学结构为3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。

华法林（coumadin）通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型（氢醌型）VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依靠性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。

华法林在抗凝的同时，还同时抑制抗凝物质蛋白C和蛋白S的合成。

< P class=MsoNormal style="TEXT-INDENT: 24pt; mso-layout-grid-align: none">华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。

华法林没有溶栓（化栓）的作用，使用华法林后血栓减小甚至消失是华法林在抑制新的血栓形成的同时，机体清除血栓的机制（纤溶）作用的结果。

临床华法林药物适应症、用法用量、特殊人群用药、药物警戒、不良反应、禁忌证及注意事项适应症1、预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；2、预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症；3、预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞；4、并发症。

用法用量片剂：口服；成人常用量：避免冲击治疗口服第 1-3天3-4mg，3天后可给维持量一日2.5-5mg。

特殊人群用药妊娠分级：口服给药时，分级为D级；肠道外给药、静脉给药时，分级为X级。

哺乳分级：L2级。

老年用药：60岁或以上对华法林抗凝作用表现出高于预期INR反应。

华法林钠禁用于任何无人监督老年患者。

在任何情况下或任何身体状况存在增加出血风险情况下，对使用老年患者更频繁出血监测。

在老年患者中降低起始和维持剂量。

药物警戒华法林和其他抗凝剂：在COVID-19大流行期间对患者进行监测的相关风险警示。

不良反应常见不良反应免疫系统紊乱：过敏/过敏反应。

血管疾病：血管炎、动脉粥样硬化。

肝胆疾病：肝炎、肝酶升高、胆汁淤积性肝炎。

胃肠疾病：恶心、呕吐、腹泻、味觉不正、腹痛、胀气、腹胀。

皮肤疾病：皮疹、皮炎、瘙痒、脱发。

呼吸系统疾病：气管或气管支气管钙化。

一般疾病：发冷。

血液系统：出血。

严重不良反应皮肤：皮肤和其他组织坏死。

禁忌证1、怀孕在孕妇中禁用，有心脏机械瓣膜孕妇除外，她们有很高血栓栓塞风险，药物给孕妇服用会对胎儿造成伤害。

妊娠期间接触药物会导致先天性畸形、致命胎儿出血及增加自然流产和胎儿死亡风险。

如在怀孕期间使用或者在服用该药物过程中怀孕，应被告知对胎儿潜在危险2、近期或即将进行的中枢神经系统或眼部手术或造成大面积开放表面的创伤性手术。

3、出血倾向1）溃疡活跃或消化道、泌尿生殖系统或呼吸道明显出血；2）中枢神经系统出血；3）脑动脉瘤、夹层主动脉；4）心包炎和心包积液；5）细菌性心内膜炎。

4、先兆流产，子痫和先兆子痫1）与潜在的高水平不依从性相关情况下的无监督患者；2）脊柱穿刺和其他诊断或治疗程序有无法控制的出血；3）对药物任何其他成分过敏；4）主要区域或腰椎阻滞麻醉；5）恶性高血压。

华法林结构式
华法林结构式是一种常见的药物分子结构式，也是一种抗凝血药物。

华法林结构式的化学式为C19H16O4，它是一种白色结晶性粉末，具有良好的溶解性和稳定性。

华法林结构式的分子结构中包含苯环、香豆素环和羧酸基等基团。

其中，苯环和香豆素环是华法林分子的主要骨架，它们通过羧酸基连接在一起，形成了华法林分子的完整结构。

华法林结构式的药理作用主要是通过抑制凝血因子的合成和活性，从而达到抗凝血的效果。

具体来说，华法林结构式可以抑制维生素
K的合成，从而降低凝血因子II、VII、IX和X的合成和活性，进而减少血栓的形成和血管阻塞的风险。

华法林结构式的药物代谢和排泄主要是通过肝脏和肾脏完成的。

在肝脏中，华法林结构式被代谢成为一系列代谢产物，其中最主要的是4-羟基华法林和7-羟基华法林。

这些代谢产物具有较弱的抗凝血作用，但仍然可以影响华法林的药效和药代动力学。

华法林结构式的临床应用主要是用于预防和治疗血栓性疾病，如深静脉血栓、肺栓塞、心房颤动等。

在使用华法林结构式时，需要根据患者的体重、年龄、性别、肝肾功能等因素进行个体化的剂量调整和监测，以确保药物的安全和有效性。

华法林结构式是一种重要的抗凝血药物，具有复杂的分子结构和药
理作用。

在临床应用中，需要严格控制剂量和监测药物浓度，以确保药物的安全和有效性。

华法林临床应用监测华法林是一种抗凝血药物，广泛用于治疗心脑血管疾病，如心房颤动、深静脉血栓形成等。

然而，华法林具有一定的毒性，用药不当可能导致出血等严重后果。

因此，对于华法林的临床应用需要进行监测，以确保患者的安全和疗效。

一、华法林的作用机制华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的合成来延长凝血时间，从而达到抗凝血的目的。

它主要通过抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成来发挥作用，从而阻碍凝血级联反应的进行，减少血栓的形成。

二、华法林的临床应用1. 心房颤动：心房颤动是一种常见的心律失常，易导致栓塞等并发症。

华法林可以有效地降低心房颤动患者的栓塞性卒中的发生风险，是心房颤动的首选治疗药物之一。

2. 深静脉血栓形成：深静脉血栓形成是一种常见的血管疾病，严重时可导致肺栓塞等危及生命的并发症。

华法林可以有效地预防和治疗深静脉血栓形成，减少并发症的发生。

3. 人工心脏瓣膜置换术：人工心脏瓣膜置换术后患者需要长期使用华法林进行抗凝治疗，以预防瓣膜血栓形成和栓塞的发生。

三、华法林的监测方法1. 国际标准化比值（INR）：INR是华法林抗凝血治疗监测的金标准，通过测定患者的凝血时间和对照凝血时间的比值来评估患者的凝血功能状态，指导华法林的用药和剂量调整。

2. 凝血酶原时间（PT）：PT是测定患者凝血功能的重要指标，也常用于监测华法林的疗效。

患者在用药期间定期检测PT值，可以及时调整用药剂量，避免出现出血或血栓等并发症。

3. 血小板计数：华法林虽然主要靶向凝血因子，但也可能影响患者的血小板功能，导致出血倾向。

因此，定期检测血小板计数可以辅助监测华法林的不良反应。

四、华法林的不良反应1. 出血：华法林是一种高危出血药物，用药不当或剂量过大可能导致出血，严重时甚至危及生命。

因此，患者在用药期间应定期进行凝血功能监测，避免出现不良反应。

2. 药物相互作用：华法林易受食物和其他药物的干扰，可能会影响其抗凝作用。

患者在用药期间应避免食用富含维生素K的食物，同时告知医生当前正在使用的其他药物，以避免不良反应的发生。