创建三级甲等妇幼保健院病案管理工作现状分析

２０１０年第ｌ５期　ＳＣＩＥＮＣＥ＆ＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ　０图书与档案０　科技信息　

创建三级甲等妇幼保健院病案　

管理工作现状分析　

张泽芳蔡琨刘晓红　

（潍坊市妇幼保健院　山东潍坊２６１０１　１）　

【摘　要】按照创建三级甲等妇幼保健院评审标准和要求，对照我院病棠管理现状，查找工作中存在的不足，提出加强病案管理的对策。　

【关键词】管理病案；现状　

潍坊市妇幼保健院坐落于美丽的风筝城白浪河畔，创建于１９８１　

年，经过近三十年的艰苦创业，我院不论是在医疗技术、服务水平，还　

是经营管理、医疗设施等方面都取得了长足的进步。现有职工５８３人，　床位４１９张，年门诊量高达２Ｏ余万人次，年出院１．８万余人，全面承　担起潍坊及周边地区的妇幼保健、诊断治疗和指导培训工作。新生儿　

科更是潍坊市唯一的特色专科，在同行中享有盛誉。儿科、妇产科也以　完善先进的诊疗设备，精湛娴熟的医术和敬业奉献的妇幼精神，得到　

了同行及患者的普遍赞誉和认可，在潍坊享有较高的知名度。真正走　出大专科小综合的专科医院自我发展壮大之路，取得了社会效益和经　

济效益的双丰收。　

但是，随着医疗卫生事业的发展和改革的深入，我市及周边地区　医疗机构也在加速发展，我们在医疗保健技术和服务方面的竞争优势　

已难维持，已经面临医疗市场的激烈竞争和挑战，医院内部的管理存　在着这样那样的问题，如医疗规章制度执行不严格，病历书写不规范，　

基础管理不到位．执行力不强等，这些问题的存在靠我们的自身力量　已难以克服和逾越．借助当前创建三级甲等妇幼保健院的契机，对我　

们自身在管理、技术、服务等方面进行深刻的检查，发现自身存在的不　足和差距．努力加以克服和完善，实现我们在内涵建设上的跨越式的　

发展，从而增强医院的综合实力和核心竞争力。　病案作为医疗、科研、教学、医院管理、保险及纠纷等各种信息资　

源，其作用无可替代，更是医院的宝贵财富，病案管理的任务是将医院　医疗业务工作中产生的大量医疗信息的分析，生成可行性研究依据和　

有价值的信息．成为全面评估医疗质量、管理水平、业务效率和效益的　窗口．病案管理是医院管理的重要组成部分，是评价和衡量医院管理，　

技术水平与医疗质量的重要依据。　

１　医院病案管理现状　

我院目前设有病案统计室，隶属于医护管理部。　

１．１　人员结构：病案统计人员５名，工作内容现以完成住院病案收　集、科研、教学服务，并为院领导提供制定政策的可靠依据。由于人员　

短缺，病案管理人员每日只能勉强应对病案收、编、管等日常基础工　作，而无法对病案信息进行更科学、更有效、更及时、更先进的开发和　

利用　１．２设备方面：因我院分为东西两个住院病区，病案统计室设有病案　

库房两套，总面积１００多平方米，病案架７Ｏ立方米，工作问２问，病案　阅览室１间，计算机５台，打印机２台。　

１．３管理模式：病案统计分工明确，对收取来的病历进行整理，根据　《国际疾病分类ＩＣＤ一１０）对疾病给与编码，根据（ＩＣＤ一９一ＣＭ一３》对手术　

分类编码，然后将病历的客观信息输入计算机，最后核对复查，装订入　

库。　１．４保存：我院采用的是按顺序流水排号，同时对在某一时期内具体　

特殊作用或者属于特殊疑难病种的病历，采取由专人专柜管理。病案　

管理委员会负责临床运行病历的质量考评。　１．５上报数据：有专人专机负责每月的数据上报任务，按要求上报，　

数据请科室负责人看后签字，并汇报分管院长签字后才上报。　１．６对死亡病案的管理。死亡病案是整个病案的代表，也是医院医　

疗、护理、科学管理的综合体现。我院对死亡病案的管理列为重点。坚　持每份死亡病例做病历讨论，单独登记，单独归档，加强了死亡病案的　

管理　

２提高病案管理质量的措施　

１９０　晋升“三级甲医院的等级．病案质量必须达到标准。这个对我们的　

病案管理各个方面都提出了要求。为此．我院领导把提高病案质量摆　在重要的议事日程．对提高病案质量采取了如下管理措施。　

２．１建立、健全病案质量管理体系，医院病案管理委员会下设病案　室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务　

处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。　２．２建立病案质量的三级质控网络。在病案的形成过程中，由住院医　

师完成病案，再由主治医师检查把关，最后由科主任宏观控制，初步确　保了病案质量。　：　

２．３加强病案书写质量的管理。医务处定期抽查各科在院病历，发现　

问题及时纠正。根据存在问题，必要时另请专家对各科病历进行有针　对性的指导．尤其重视对死亡病历的审查．各医疗科室设有质检医生，　

一般由高年资的主治医师或副主任医师担任。他们针对本科专业特　点．对病历书写进行指导，如病历的采集．疾病的诊断，治疗原则及用　

药是否合理等。使病历尽可能地科学完整。　２．４规范回收制度，根据本院实际情况出院病历３个工作日，死亡病　

历７个工作日，返回病案室，月末出院所有病历必须于次月５号之前　返回病案室。　

２．５严格借阅制度，随着病案价值的与臼俱增及需求量越来越大，同　

时为了提高科研效率，缩短借阅周期，我院制定了新的借阅制度，实现　了病案资源的共享，丰富了科研的信息资源。同时为了保证病案的系　统性、完整性，我院采用了科学编号方法，无论何年、何月、何病科只需　

一个住院号即可查找，不会造成病案的错置　检索者可以通过索引从　各种渠道查找所需的资料。　

随着医疗卫生管理工作不断加强和规范，国家、省、市卫生主管部　门相继出台多项卫生技术管理规范，不断健全各项卫生专业技术管理　

制度．对医疗机构的各项技术管理提出了更高的要求．同时随着社会　

的进步，人们法律意识的增强，病人对医院的要求越来越高。为了医院　的发展，为了对病人和对自己负责，我们有必要更加严格、规范的执行　

各项医疗规章制度，提升服务水平。创建三级甲等妇幼保健院的工作　

是我们一次难得的机遇，我们必需紧紧抓住这次机遇，机不可失，时不　再来．力争在最短的时间内完成创建“三甲”医院的各项工作．并坚持　

发扬下去，使医院得到持续的发展。　

３分析总结　

创建“三级甲等妇幼保健院”，给我院的病案管理提出了更高的要　

求，规范了日常管理过程中的偏差，对医院病案管理日后的发展有很　大影响。为提高日后的病案管理工作．我认为应加强以下几点：　

３．１　建立病案质量管理的激励机制，对病案书写优秀个人给予适当　奖励，对不合格的病案给予重罚。　

３．２制定统一的病案书写规范。严格执行最新《山东省病历书写规　范》及其评分标准。实行病案质量单项否决，一项不达标即为乙级病　

历，另视缺陷情况，可定为丙级病历。　

３．３提高住院医师的综合素质，定期举办病案书写讲座，讲评典型病　案．并组织各科专家对病历定期进行检查评比反馈，病案质量直接与　

奖励工资挂钩。组织相关考试，提高住院医师的理论水平和实际工作　

能力。　３．４病案管理专业化，首先要配备精通病案管理知识且有一定医疗　

知识的专业人员充实病案室管理力量，再者，要加快病案现代化管理，　

运用先进技术减少病案存储空问。　３．５病案室与ｌ临床科室保持密切的联系。病案室把（下转第２０２页）

　２０１０年第ｌ５期　ＳＣＩＥＮＣＥ＆ＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹ　ＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ　０外语论坛０　科技信息　

ｆａｍｉｌｉａｒ　ｔｏ　ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｒｅａｄｅｒ．Ｐｅｒｈａｐｓ　ｉｔ　ｉｓ　ａｌ１　ｒｉｇｈｔ　ｔｏ　ｒｅｎｄｅｒ　ｔｈｅ　

ｐｒｏｖｅｒｂ　ｉｎ　ｅｘａｍｐｌｅ　４”ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　ｂｌｉｎｄ　ｔｈｅ　ｏｎｅ－ｅｙｅｄ　ｍａｎ　ｉｓ　ｋｉｎｇ”　ｌｉｔｅｒａｌｌｙ　ｉｎｔｏ”盲人之中单眼汉为王”，ｂｅｃａｕｓｅ　ｔｈｅ　ｍｅａｎｉｎｇ　ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　

ｔｈｅ　ｉｍａｇｅ　ｉｓ　ｃｌｅａｒ．Ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｐｒｏｖｅｒｂ”Ｏｎｅ　ｂｏｙ　ｉｓ　ａ　ｂｏｙ，ｔｗｏ　ｂｏｙｓ　ｈａｌｆ　ａ　

ｂｏｙ，ｔｈｒｅｅ　ｂｏｙｓ　ｎｏ　ｂｏｙ”ｉｓ　ａ　ｃｏｎｃｅｐｔ　ｒａｔｈｅｒ　ｔｈａｎ　ａｎ　ｉｍａｇｅ，ｉｆ　ｉｔ　ｉｓ　ｔｒａｎｓｌａｔｅｄ　ｌｉｔｅｒａｌｌｙ．ｉｔ　ｗｏｕｌｄ　ｂｅ　ｗｏｒｄｙ．Ｔｈｅｒｅ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ｓｏｍｅ　ａｒｇｕｍｅｎｔｓ　

ａｂｏｕｔ　ｔｈｅ　ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｔａｐｈｏｒｉｃａｌ　ｓａｙｉｎｇ”Ｔａｌｋｉｎｇ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｅｖｉｌ，ａｎｄ　

ｈｅ　ｗｉｌｌ　ａｐｐｅａｒ”．Ｓｏｍｅ　ｂｅｌｉｅｖｅ　ｔｈａｔ　ｉｔ　ｉｓ　ａｃｃｅｐｔａｂｌｅ　ｔｏ　ｃｏｎｖｅｒｔ　ｉｔ　ｉｎｔｏ”说　到曹操，曹操就到”ｗｈｉｌｅ　ｏｔｈｅｒｓ　ｔｈｉｎｋ　ｔｈａｔ　Ｃａｏｃａｏ　ｉｓ　ａ　ｎａｔｉｏｎａｌ　ｆｉｇｕｒｅ　ｉｎ　

ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｈｉｓｔｏｒｙ．『ｆ　ｔｈｅ　ｏｒｉｇｉｎａｌ　ｔｅｘｔ　ｉｓ　ａｂｏｕｔ　ｗｅｓｔｅｒｎ　ｃｕｌｔｕｒｅ　ａｎｄ　

ｗｅｓｔｅｒｎ　ｐｅｏｐｌｅ，ｉｔ　ｗｏｕｌｄ　ｂｅ　ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｔｏ　ｂｒｉｎｇ　ＣａｏＣａｏ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｓｃｅｎｅ　

（Ｅｘａｍｐｌｅ　６１．Ｔｈｅ　ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｎ　ｅｘａｍｐｌｅｓ　８，１　１　ａｎｄ　１２　ｉｓ”ｆｒｅｅ　

ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎ”．Ｔｏ　ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｒｅａｄｅｒ．ｔｈｅ　ｉｍａｇｅ　ｏｆ”ａ　ｓｋｅｌｅｔｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｕｐｂｏａｒｄ“，ｍａｙ　ｍｅａｎ　ｕｇｌｙ，ｈｏｒｒｉｂｌｅ　ａｎｄ　ｆｒｉｇｈｔｅｎｉｎｇ；”ａ　ｗｅｔ　ｂｌａｎｋｅｔ”ｉｓ　

ｍｅｒｅｌｙ　ａ　ｂｌａｎｋｅｔ　ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｓｏａｋｅｄ　ｗｉｔｈ　ｗａｔｅｒ，ａｎｄ”ａ　ｓｉｌｖｅｒ　ｓｐｏｏｎ”ｉｓ；ｕｓｔ　

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ｓａｍｅ　ａｓ　ｔｈａｔ　ｉｎ　Ｅｘａｍｐｌｅ　８，ｂｕｔ　ｉｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｌｙ．Ｉｎ　ａｎ　ａｒｔｉｃｌｅ　ｗｒｉｔｔｅｎ　

ｉｎ　１９８１．Ｆｅｎｇ　Ｓｈｉｚｅ　ｓａｙｓ　ｔｈａｔ　ｉｆ　ｔｈｅ　Ｅｎｇｌｉｓｈ　ｉｄｉｏｍ”ｓｋｅｌｅｔｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｕｐｂｏａｒｄ”ｉｓ　ｔｒａｎｓｌａｔｅｄ　ｌｉｔｅｒａｌｌｙ　ｉｎｔｏ”衣柜里的骷髅ｉｉ．ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　

ｒｅａｄｅｒ　ｍｉｇｈｔ　ｎｏｔ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ　ｗｈａｔ　ｉｔ　ｍｅａｎｓ，ｓｏ　ｈｅ　ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ　ｔｏ　ｒｅｎｄｅｒ　ｉｔ　

ｔｏ　ｓｅｎｓｅ．Ｘｕ　Ｓｈｉｇｕ　ｆ徐世谷）ａｒｇｕｅｓ　ｔｈａｔ　ｉｆ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｔｒａｎｓｌａｔｏｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　

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