肝移植围手术期的营养管理

作者单位:610083成都,成都军区总医院营养科(陈󰀁怡、李洁廉),全军普通外科中心(陈󰀁涛、王󰀁雨、汤礼军)通讯作者:李洁廉,E-mai:llijl35@126󰀁com肝移植围手术期的营养管理

陈󰀁怡,李洁廉,陈󰀁涛,王󰀁雨,汤礼军

󰀁󰀁[摘要]󰀁目的󰀁探讨原位肝移植围手术期营养管理的作用和方法。方法󰀁对4例肝移植病人进行围手术期营养管理,对其

方法和效果进行回顾性分析。结果󰀁4例病人术前均存在不同程度营养不良,经营养管理,术前营养状况均有所改善,术后转氨

酶、白蛋白等指标基本恢复正常,康复出院。结论󰀁围手术期进行营养管理,给予恰当的营养治疗对肝移植病人的康复起重要作

用。

󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁[关键词]󰀁原位肝移植;肠内营养;肠外营养

[中图分类号]󰀁R657󰀁3󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁[文献标识码]󰀁A󰀁

[文章编号]󰀁1672-7193(2010)03-0423-03Do:i10󰀁3969/j󰀁issn󰀁1672-7193󰀁2010󰀁03󰀁007

NutritionManagementinthePerioperativePeriodofLiverTransplantation

ChenY,iLiJielian,ChenTao,WangYu,TangLijun,DepartmentofClinicalNutrition,ChengduMilitaryGeneralHospita,lChengdu,

SichuanProvince610083,P.R.China

Abstract󰀁Objective󰀁Todiscusstheeffectandmethodsofnutritionmanagementintheperioperativeperiodoforthotopiclivertransplanta󰀂

tion.Methods󰀁Aretrospectiveanalysiswasmadetothenutritionmanagementof4casesintheperioperativeperiodoflivertransplanta󰀂

tion.Results󰀁Malnutritionofdifferentdegreeswasfoundinthe4casesintheperioperativeperiod;thepre-operativenutritionstatewas

improvedafternutritionmanagementwasprovided;theindexoftransamineseandalbuminafteroperationrestoredtonormalandthepatients

dischargedwithrecovery.Conclusions󰀁Itisofimportanteffecttoprovidenutritionmanagementwithpropernutritiontherapyontherecov󰀂

eryofthepatientsoflivertransplantation.

KEYWORDS󰀁orthotopiclivertransplantation󰀁󰀁󰀁enteralnutrition󰀁󰀁󰀁parenteralnutrition

󰀁󰀁近年来,肝移植已成为治疗终末期肝病最有效的

方法,许多研究已证明,营养不良可明显增加肝移植

病人术后并发症和病死率[1-2]。然而肝移植病人多

为肝硬化患者,由于病程长,肝功能障碍导致糖、脂、

蛋白质代谢紊乱及并发症等,术前常有严重营养不

良[3];术后又因手术创伤、应激,使用激素和免疫抑制

剂等,机体处于高分解代谢和代谢紊乱;加上术中移

植肝经历了热缺血、冷缺血、再灌注损伤的打击,早期

尚不能正常进行营养代谢等,容易加重营养不良,出

现伤口难愈、机体抵抗力下降、易并发感染等,且营养

治疗也较为复杂。怎样给肝移植病人恰当的营养支

持,改善患者的营养状况,提高肝移植病人对麻醉、手

术的耐受力,维持机体内环境稳定,帮助肝功能恢复,

减少并发症等,一直是临床医生和营养师探讨的话

题。我院于2001年至2003年成功进行了4例肝移植

(均为男性,年龄41~58岁,平均48󰀁5岁,术前诊断

为1例肝包虫病,3例乙型肝炎后肝硬化),均在围手

术期进行营养管理,现回顾性分析如下。

1󰀁营养管理方法

1󰀁1󰀁术前营养管理󰀁(1)营养评估:4例均从拟行肝移植术之日起进入营养管理,每例均由1名营养医生

专人负责,询问病史及饮食营养史,查身高(H)、体重

(W)、上臂围(MAC)、三头肌皮褶厚度(TSF),并结合

白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)、淋巴

细胞(LY)等指标,对病人进行综合营养评价。(2)制

订营养治疗方案:根据营养评估结果,结合肝功能、并

发症、饮食习惯等,对患者逐一制订个体化营养治疗

方案:肝功能尚可者给予低脂肪高蛋白高维生素软

食;血氨高者根据血氨监测结果控制蛋白质摄入,减

少或禁用动物蛋白,增加豆类蛋白;伴胸腹水者控制

食盐在2~5g/d,限制液体量;术前1~2天予少渣半

流质及全流质作肠道准备。适量口服单体型(小百

肽)、纤维型或普通型(佳膳)全营养肠内营养制剂,周

围静脉输白蛋白、血浆、氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等作

为营养补充。每日总能量117󰀁15~196󰀁65kJ/kg,蛋

白质0󰀁68~1󰀁87g/kg,脂肪占总能量21%~38%。

(3)营养教育:术前对病人及家属进行营养教育,使其

了解营养对肝移植的重要性,以及术前术后营养治疗

的方法和相关营养知识,取得病人及家属的配合。

1󰀁2󰀁术后营养管理󰀁(1)肠外营养(PN):4例均从术

后第2天起经中心静脉给予全胃肠外营养(TPN),辅󰀂423󰀂󰀁西南军医2010年5月󰀁第12卷󰀁第3期󰀁JournalofMilitarySurgeoninSouthwestChina,Vo.l12,No.3,May,2010󰀁以人血白蛋白、血浆等。随着肠内营养(EN)的增加

逐渐减少PN,尽快停中心静脉营养代之以周围静脉

营养。每日中心静脉营养能量96󰀁23~150󰀁62kJ/kg,

氮0󰀁04~0󰀁15g/kg,糖:脂0󰀁69~2󰀁13 1。(2)EN的

启动:手术次日即予温开水或生理盐水少量多次鼻饲

或口服,待肠蠕动恢复(术后第3~6天),予米汤、藕

粉、米糊、双歧菌酸奶、菜汁等全流质食物,以及小百

肽、佳膳、瑞素等肠内营养制剂。具体方法从少量、低

浓度开始,逐渐加量,注意控制速度、频次、温度(42!

左右),以预防腹胀、腹泻等胃肠道不良反应。(3)治

疗饮食的安排:随着病情的恢复,逐渐安排稀饭、面

条、蛋羹、鱼、瘦肉末、菜末等低脂半流饮食,过渡到低

脂高优质蛋白高维生素饮食。停TPN后每日EN能

量25󰀁10~150󰀁62kJ/kg,蛋白质0󰀁13~1󰀁55g/kg,脂

肪占总能量10%~30%。术后早期饮食由病员食堂

制作,病情稳定后,逐日制订详细食谱交病人家属精

细制作以保护患者食欲。(4)并发症饮食处理:术后

4例均发生高血糖(最高13󰀁63mol/L),采用减少EN

碳水化合物比例、控制纯糖供给、改用糖尿病型肠内

营养制剂(益力佳)等方法控制血糖;3例发生肠道真

菌感染,其中1例伴口腔霉菌感染,均采用独头蒜取

汁(3~5粒/d)分次加入营养液或饮食中的方法配合

临床治疗。

2󰀁结󰀁果

2󰀁1󰀁术前󰀁4例进入营养管理前均存在不同程度的

热能-蛋白营养不良,主要表现为体脂消耗和低蛋白

血症,经营养管理15~43天(平均24天),手术前患

者TSF、W、ALB、Hb、RBC等指标有所恢复,胸腹水减

少,血氨下降。

2󰀁2󰀁术后󰀁4例均顺利度过手术期,肝功能逐渐恢

复。血糖于术后第2~12天基本恢复正常;并发消化

道真菌感染者术后第4~13天大便或口腔分泌物霉

菌阴转。术后仅1例发生短暂的轻度低蛋白血症,其

余3例ALB均保持在正常水平;出院时转氨酶、ALB、

Hb等均基本恢复正常。术后营养管理50~70天(平

均63天),中心静脉营养7~27天,全流质饮食或鼻

饲2~33天,低脂半流饮食6~13天,低脂高蛋白高

维生素饮食27~57天,住院93~143天(平均113

天)

3󰀁讨󰀁论

器官移植病人术前营养应以维持或改善患者营

养状况为首要目的,其次是改善终末期肝病的症状[1],我们在考虑给予患者足够营养的同时,也注意避免过度营养加重终末期肝脏负担和代谢紊乱。本

组4例术前我们均未给予过高的能量和蛋白(每日最

高能量175󰀁73kJ/kg、蛋白质1󰀁87g/kg),主要是控制

脂肪,提高优质蛋白比例,补充维生素;对合并高血氨

者控制蛋白质(尤其是动物蛋白),给予豆类等提高支

链氨基酸的比例;对合并胸腹水者控制水盐;给予软

食预防消化道出血等;适当予肠内营养制剂和周围静

脉营养补充饮食的不足,不同程度的改善了肝移植患

者术前的营养状况以及血氨、胸腹水等情况。

术后早期,病人处于严重应激和高分解代谢状

态,葡萄糖利用下降,糖耐量异常,蛋白质合成下降、

分解和丢失增加,若给予过多的营养,不仅机体不能

利用,反而会增加移植肝和其他重要脏器的代谢负

荷,甚至损害移植肝功能,产生高血糖、高渗性疾病

等,因此术后早期我们给予的能量和氮均不高,根据

患者的白蛋白水平静脉补充足量的白蛋白,以维持生

命体征和机体内环境的稳定、防止分解代谢和改善代

谢紊乱等为目的;待应激期结束,随着移植肝功能恢

复,再逐渐增加营养供给。

肠道功能尚未恢复时,我们采用TPN提供患者营

养所需。然而肝脏本身的营养主要来自门静脉系统,

而TPN的营养物质未经过门静脉直接进入体循环,不

利于肝功能恢复;另外肠道若无食物刺激,易引起肠

道细菌及内毒素易位引起肠源性感染,且长期中心静

脉营养也易引起导管感染,这对于处于免疫抑制状态

的肝移植病人十分不利。因此术后一旦患者胃肠道

功能恢复,我们均尽早开始EN,尽快停中心静脉营

养。EN符合人体生理,可增加胃肠蠕动,刺激消化液

和胃肠道激素分泌,预防胆汁潴留,增加内脏血供和

门静脉血流量,改善因术前肝硬化和术中无肝期造成

的胃肠道淤血、肿胀及黏膜损伤,有利于维护肠屏障

功能和肝功能的恢复,以及减少输液、节省治疗经费

等。

我们尽量采用自然食物以更好的维护肠道功能,

适当添加营养密度更高的肠内营养制剂:早期我们多

选用含短肽、中链脂肪酸等成分,吸收效能高、肝脏负

担小的∀小百肽#;视情况采用含膳食纤维的∀佳膳#,

以及碳水化合物缓释配方的∀益力佳#,以取得更好的

保护结肠粘膜、改善大便性状及减轻餐后高血糖等效

果。

肝移植术后真菌感染率17󰀁4%[4],很多报道已证

实大蒜具有较强的抗真菌作用[5-6],以及微生态制剂

防治抗生素相关腹泻、保护肝功能、预防肝性脑病等

作用[7],且酸奶经发酵,蛋白质等营养成分吸收更好,

适合肝移植病人。本组3例术后发生肠道菌群失调,󰀂424󰀂󰀁西南军医2010年5月󰀁第12卷󰀁第3期󰀁JournalofMilitarySurgeoninSouthwestChina,Vo.l12,No.3,May,2010󰀁