心律失常处理专家共识-PPT

• 药物治疗：
• 腺苷 6mg加入2～5ml葡萄糖快速静注，无效可在 数分钟后给予12mg快速静注。腺苷对窦房结和房 室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏， 房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短， 仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严 重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。
• 维拉帕米 0.15～0.2mg/kg （一般可用5mg）稀 释到20ml后10min内缓慢静注。无效者15~30mi n后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。 • 地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓15~20mg用5ml 以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min缓慢 静注。无效者15min后可重复一次。 • 普罗帕酮 1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg）， 稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者10～15 min后可重复一次，总量不宜超过210mg。室上 速终止后即停止注射。
• 对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和β受 体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效 不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使 心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮 ，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。
• 4.心房颤动和心房扑动
• 心房颤动（房颤） • 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之 以快速无序的颤动波。临床听诊有心律绝对 不齐。心电图窦性P 波消失，代之以频率35 0～600次/分f 波，RR间期绝对不等。根据 合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重 不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律 失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质 性心脏病的患者。
• ③基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能 存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性 心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾 病等），对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心 脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否 优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤 本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房 颤。
• ⑤正确处理治疗矛盾：
• 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平 时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血 压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先 顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较 大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案 。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需 要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。
• 2.室上性心动过速（室上速）
• 室上速可分为广义和狭义的室上速： • 广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区 及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致 的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房 室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。 • 狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁 路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者 窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激 波，这种情况又称为“预激综合征”。
• ⑤食管心房快速刺激：可用于所有室上速 患者，特别适用于无法用药，有心动过缓 病史者。
• ⑷孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行 治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法 或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不 稳定时可行电转复。
• 3.房性心动过速（房速） •
是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激 动所引起。房速可见于器质性心脏病，尤其是心 房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。 特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物 疗效差
• ④根据症状的严重程度确定对房颤本身治 疗的策略。对大多数患者应采取控制心室 率的方法，对少数有血流动力学障碍的房 颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗 。
• 急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险 并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一 项首要和重要措施。
• ⑶对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无 论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物 复律，均应抗凝治疗。 • 若患者已经口服华法林且INR在2-3之间，可以继 续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药， 应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝。 • 普通肝素应用方法：70U/kg静注，之后以15U/k g/h输注，将aPTT延长至用药前的1.5~2.0倍，根 据aPTT调整肝素用量。或应用固定剂量的方法： 普通肝素5000U静注，继之1000U/h静点。
• 其它：静脉β-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物 无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以1～2mg /min的速度静脉给药，用量可达5mg。间隔5min ，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不 超过10～15mg。西地兰首次剂量0.4～0.6 mg， 用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2～4小时后可 再给予0.2～0.4 mg。总量可达1.0～1.2 mg。
• 二、各种心律失常的紧急处理
• 1.窦性心动过速（窦速）
• 窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因 素引起如生理(如运动，兴奋)或病理（如甲状腺机 能亢进）原因引起。但临床所见窦速更常见于合 并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血 、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等 。还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减 弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦 速、窦房结折返性心动过速。
• ③衡量效益与风险比：
• 对危及生命的心律失常应采取积极措施进 行控制，追求抗心律失常治疗的有效性， 挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理 ，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过 度治疗反而可导致新的风险。
• ④对心律失常本身的处理：
• 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障 碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律 失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如 室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。 • 改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室 率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率 可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑） 。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症 状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失 常药物。
• ①首先识别纠正血流动力学障碍：
• 心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处 理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休 克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意 识障碍等。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗 的效率，情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检 ，应边询问边抢救。
• ⑼对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的 非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转 为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者， 应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2评分 ）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予华法林抗凝治 疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗 （最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝 。
心律失常处理专家共识
杭州市余杭区第一人民医院 心内科 何海英
目录
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心律失常紧急处理的总体原则
各种心律失常的紧急处理
急性心律失常处理常用技术
• 一、心律Байду номын сангаас常紧急处理的总体原则
• 原则： • 心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需 要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常 急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心 。通过处理，达到稳定血流动力学状态、改善症 状的目的。
• ⑷新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征 ，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转 复或抗心律失常药物转复。 • 转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生 素K拮抗剂华法林抗凝。无危险因素者，不需要 长期抗凝。
• ⑸对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患 者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法 林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周 。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层 确定是否长期抗凝。 • ⑹对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患 者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝 素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少4周 （INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期抗 凝。
• ③房颤可因隐匿性传导出现较长的RR间期，以夜 间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其RR 间期不超过5秒，无连续长间歇，总体心率不十分 缓慢，此种长RR间期不应诊断为房室传导阻滞， 可以观察，不做特殊处理。
• 房颤急性发作期的治疗原则：
• ①评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗 ；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。 • • ②处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、 房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾 病情况而不同。
• 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电 复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起 搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、 结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施 。
• ②基础疾病和诱因的治疗： • 伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性 心律失常，随着心功能的好转或血运重建 ，心律失常也随之控制。因此，在心律失 常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治 疗和相关病因的纠正。
• 诊治要点
• ①窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与 前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速 或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢。 • ②寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施 。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、 发热、血容量不足等情况。 • ③控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物 ，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。
表1 非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）
危险因素
充血性心衰（CHF） 高血压（Hypertension） 年龄 > 75 岁（ Age） 糖尿病（DM）
评分 1分
1分 1分
1分 既往卒中或TIA（Stroke ） 2分
• 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血 钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等， 纠正诱因后，心律失常得到控制。
• 基础疾病和心律失常可互为因果，如ST段抬高急性心肌 梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心 肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运 重建。不应为处理室早延误血运重建。 • 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该 使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者 可以使用普罗帕酮。
• 胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上 述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150m g加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以 后10～15min可重复静注150mg。完成第一次静 脉推注后即刻使用1 mg/min，维持6小时；随后 以0.5 mg/min 维持18小时。第一个24小时内用 药一般为1200mg。最高不超过2000 mg。终止 后即停止用药。
• ⑺若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可 在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复， 以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。
• ⑻使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用 华法林的指征，应在尽早取血查基础INR，转复 后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法 林（一般3mg/日）。复查INR并调整华法林剂量 。当达到2-3的目标范围后可立即停止肝素或低 分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法 令抗凝常规进行监测和治疗。
• 诊治要点
• 室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突 止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄 QRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者 出现窄QRS心动过速，在诊断室上速前应注意和 其它心律失常鉴别。
• 一般发作的处理： • 刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。 患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作 （Valsalva法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即 咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦 等方法终止心动过速。