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至检测抽样、送样、实检见证确认记录GD-C1-3218单位（子单位）工程名称分部/子分部/分项 （或系统/子系统）抽检依据文件名称/编号：现场抽样方式：存放处随机抽取抽签确定图上随机抽取其他：抽样日期：年 月 日年 月 日产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商检测（试验）项目进场批量 （工程量）规定抽样 比例/数量实 际 抽 样备注比例/数量部位（地点）检验批编号
检测机构名称： 送样或现场检测日期： 保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措施：年 月 日年 月 日 施工单位： 送样单位： 监理（建设）单位：
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名： 送样负责人姓名/职务/签名： 见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名：
项目专业技术负责人签名： 保证送样真实性承诺： 抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：
年 月 日年 月 日年 月 日
见证取样、送检记录
质控（建）表4.1.4.8 共 页 第 页
工程名称 5#、6#楼 施工单位 工程有限公司 见证材料
类 别 水泥 检测
单位 龙岩市建设工程检测中心站
见证单位 限公司 见证员 见证证号 05266 发证
单位 福建省龙岩市建设局
取样日期 取样部位 取样数量 取样人签名 见证人签名 送检日期 收到报告日期 报告编号
2008-8-23 主体粉刷及地面找平 一组 12kg 2008-8-23
备 注
记录人： 见证取样、送检记录
质控（建）表4.1.4.8 共 1 页 第 1 页
工程名称 C、D栋 施工单位 工程有限公司 见证材料
类 别 水泥 检测
单位 龙岩市建设工程检测中心站
见证单位 厦门协诚工程建设监理公司 见证员 见证员 见证证号 04251 龙岩市建设工程检测中心站
取样日期 取样部位 取样数量 取样人签名 见证人签名 送检日期数量 收到报告日期 报告编号
2007-05-29 基础、主体水泥 一组 陈泳 12Kg 2007-07-10 E.2007.320
备 注
记录人：李春英
见证取样、送检记录
质控（建）表4.1.4.8 共 1 页 第 1 页
工程名称 C、D栋 施工单位 工程有限公司 见证材料
见证取样和见证送检记录-钢筋原材
- 2 - 见证取样和见证送检记录
工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程
取样部位：工学院主体
样品名称：钢筋原材
取样数量：八组
取样地点：施工现场
见证取样记录 见证送样记录
HPB300(A6)一组 HPB300(A6)一组
HPB300(A8)一组 HPB300(A8)一组
HPB300(A10)一组 HPB300(A10)一组
HRB400(C16)一组 HRB400(C16)一组
HRB400(C18)一组 HRB400(C18)一组
HRB400(C20)一组 HRB400(C20)一组
HRB400(C22)一组 HRB400(C22)一组
HRB400(C25)一组 HRB400(C25)一组
以上钢筋原材由监理单位和施工单位 以上钢筋原材由监理单位和施工单位
共同现场取样 共同现场送样
取样人: 送样人：
取样见证人： 送样见证人：
取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日
- 3 -
说明：
1、此表见证人分别在见证取样和送检后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
见证取样和见证送检记录
编号：
工程名称：遵义师范学院（遵义大学）新蒲校区建设项目工学院工程
取样部位：工学院基础地梁（A4-7~A4-12轴交A4-F~A4-L轴）
样品名称：单面搭接焊
取样数量：各一组
取样地点：施工现场
见证取样记录 见证送样记录
001/////////
GD-C1-3215总 ︵ 或 专 业 ︶ 承 包 或 分 包 施 工 单 位 申 请 函总 承 包 施 工 单 位 审 查 意 见监 理 ︵ 建设 ︶ 单 位 审 查 意 见 1、防水材料质量证明文件，复试报告； 2、检验批质量验收记录； 3、隐蔽工程验收记录； 4、分项工程验收记录。 原材料复验合格，隐蔽工程验收记录、检验批质量验收记录、分项工程验收记录全部合格。
（盖章）2017年06月30日2017年06月30日（盖章）2017年06月30日专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签名：总监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签名：资料齐全，符合规范要求。验收合格。（盖章）2017年06月30日项目负责人签名：附件：项目负责人签名：我方已按相关的技术标准规定、施工图设计文件要求和工程合同的约定完成了屋面防水[分部/子分部/分项/检验批编号（或系统/子系统）等的工程名称]工程施工的内容，且经我方自检合格。请予以审查，并同意我方要求组织实施的以下申请：工程验收/检测报审表GD-C1-3215单位(子单位)工程名称
表C.0.47
见证取样、送检记录
质控（建）表C.0.47 共 页 第 页
工程名称 厦门电子有限公司厂房及配套设施项目-1#厂房 施工单位 福建建设工程有限公司 见证材料
类别 同条件
砼试块 检测
单位 中国建材检验认证集团宏业有限公司
见证单位 厦门工程咨询有限公司 见证员 见证证号 发证
单位 福建省住房和城乡
建设厅
取样日期 取样部位 强度
等级
取样数量
（组）
取样人签名 见证人签名 送检日期 数量（组） 收到报告日期 报告编号
2015-03-18 垫层 C15 3 2015-04-29 3 2015-04-30 JK11503537
2015-02-11 桩帽 C45 1 2015-04-29 1 2015-04-30 JK11503538
记录人： 表C.0.47
见证取样、送检记录
质控（建）表C.0.47 共 页 第 页
工程名称 厦门科鑫电子有限公司厂房及配套设施项目-门房 施工单位 福建建设工程有限公司 见证材料
类别 标准养护
砼试块 检测
单位 中国建材检验认证集团宏业有限公司
见证单位 厦门工程咨询有限公司 见证员 见证证号 发证
单位 福建省住房和城乡
建设厅
取样日期 取样部位 强度
等级
取样数量
（组）
取样人签名 见证人签名 送检日期 数量（组） 收到报告日期 报告编号
