甲状腺癌淋巴管生成与转移的研究进展

《1 例甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后淋巴漏患个案护》一、疾病概述甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，颈部淋巴结清扫术是甲状腺癌治疗的重要手段之一。

然而，术后可能出现淋巴漏等并发症。

淋巴漏是指由于淋巴管损伤，导致淋巴液外漏的一种情况。

淋巴漏如果不及时处理，可能会引起感染、营养不良、水电解质紊乱等严重后果。

二、病因及发病机制1. 手术损伤颈部淋巴结清扫术过程中，可能会损伤淋巴管。

尤其是在清扫颈部深层淋巴结时，容易损伤胸导管或右淋巴导管等较大的淋巴管，导致淋巴漏的发生。

手术操作不当、解剖不熟悉、过度牵拉等因素都可能增加淋巴管损伤的风险。

2. 肿瘤侵犯甲状腺癌如果侵犯淋巴管，可能会导致淋巴管阻塞或破裂，引起淋巴漏。

肿瘤侵犯淋巴管的程度越严重，术后发生淋巴漏的风险越高。

3. 个体差异不同患者的淋巴管解剖结构和生理功能存在差异，有些人的淋巴管比较脆弱，容易受到损伤而发生淋巴漏。

此外，患者的年龄、营养状况、基础疾病等因素也可能影响淋巴漏的发生。

三、临床表现1. 引流液增多术后患者的颈部引流管内引流液明显增多，且颜色为淡黄色或乳白色，质地较清亮。

引流液的量通常在每天几百毫升甚至上千毫升以上。

2. 局部肿胀淋巴漏可导致颈部、锁骨上窝等部位出现肿胀，皮肤紧绷，有时可触及波动感。

肿胀严重时可能会影响患者的呼吸和吞咽功能。

3. 营养障碍大量淋巴液丢失会导致患者出现营养不良，表现为体重下降、乏力、贫血等。

淋巴液中含有蛋白质、脂肪、淋巴细胞等营养成分，长期丢失会影响患者的身体恢复。

4. 水电解质紊乱淋巴液中含有一定量的电解质，如钠、钾、氯等。

淋巴漏可导致电解质丢失，引起水电解质紊乱，出现乏力、心律失常、恶心、呕吐等症状。

四、治疗要点1. 保守治疗禁食：减少淋巴液的产生，有利于淋巴管的愈合。

一般禁食时间为12 周，根据患者的具体情况而定。

持续负压引流：保持引流管通畅，避免引流管堵塞。

通过持续负压吸引，可以减少淋巴液在局部积聚，促进淋巴管的愈合。

淋巴管内皮细胞特异性标志物的研究进展恶性肿瘤是危害人类健康和生命的重要原因之一。

肿瘤淋巴道转移是肿瘤发展的标志，而肿瘤淋巴管新生可以促进肿瘤淋巴道转移。

肿瘤细胞和其淋巴管内皮细胞间的相互影响在肿瘤淋巴道转移过程中起着重要作用。

近年来，随着一系列淋巴管内皮细胞特异性标志物的发现，关于肿瘤淋巴管的研究已成为阻断肿瘤细胞转移的新方向。

本文对淋巴管内皮细胞特异性标志物及淋巴管内皮细胞的生长调节因子做如下总结。

1淋巴管内皮细胞特异性标志物1.1淋巴管内皮细胞透明质酸受体-1( LYVE -1)LYVE-1 是透明质酸（HA）进入淋巴系统的淋巴特异性受体，存在于淋巴管腔内表面和外表面，主要在淋巴管内皮细胞上表达。

它在鉴别组织淋巴管有很高的特异性，可以用于免疫组织化学和蛋白质分析中，用形态学方法可以清楚的区分血管和淋巴管。

LYVE-1在正常组织及肿瘤相关的淋巴管内皮细胞上表达，在血管内皮中不表达[1]。

LYVE-1的表达增高与宫颈癌、大肠癌、胃癌、肝细胞癌、胰腺癌、非小细胞肺癌、神经母细胞瘤、乳腺癌、卵巢上皮肿瘤、甲状腺癌等的发展和转移有关，对于肿瘤相关淋巴管内皮细胞的标记和鉴定有重要价值。

1.2血管内皮生长因子受体-3( VEGFR-3)VEGFR称作血管内皮生长因子受体，是酪氨酸激酶受体家族成员之一。

它可以使淋巴管内皮细胞增殖、分化、迁移，对淋巴管发育及早期血管发育发挥重要作用[2]。

VEGFR-3在淋巴管生成过程中也发挥重要作用，VEGFR-3缺失可以引起淋巴管生成障碍，可以引起肢体水肿和腹水。

VEGRF-3是血管内皮细胞生长因子VEGF-C和VEGF-D的受体[3]。

肿瘤细胞可以自分泌或旁分泌VEGF-C和VEGF-D,通过配体VEGF-C、VEGF-D与受体VEGFR-3结合后激活MAPK和Akt信号转导通路，使VEGFR-3磷酸化，导致淋巴管内皮细胞产生趋化因子，进而使肿瘤细胞向淋巴管迁移，可以促进淋巴管内皮细胞增殖，诱导淋巴管内皮细胞新生，促进淋巴管新生和肿瘤细胞淋巴管转移。

收稿日期:２０１９￣１２￣２５基金项目:吴阶平医学基金会临床科研专项资助课题(２０１６－ＨＸ－１６)第一作者:冯云㊁钟志明为共同第一作者ꎮ通信作者:冯云ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｆｊｆｅｎｇｙｕｎ＠ｓｏｈｕ.ｃｏｍｄｏｉ:１０.６０４０/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３￣３７７０.１.２０２０.０２４临床研究纳米碳在甲状腺乳头状癌隐匿性侧颈转移淋巴结清扫术中的临床应用价值冯云１ꎬ钟志明２ꎬ陈国庆３１.中日友好医院耳鼻喉科ꎬ北京１０００２９ꎻ２.建瓯市立医院耳鼻喉科ꎬ福建建瓯３５３１００ꎻ３.晋江市医院晋南分院耳鼻喉科ꎬ福建晋江３６２２４１㊀㊀冯云ꎬ国家卫生健康委员会中日友好医院耳鼻咽喉科主任医师ꎬ教授ꎬ医学博士ꎬ«山东大学耳鼻喉眼学报»通讯编委ꎮ美国匹兹堡大学耳鼻咽喉头颈外科/颅底外科㊁ＭＤＡｎｄｅｒｓｏｎ肿瘤医院头颈外科㊁南加州大学Ｈｏｕｓｅ耳科医院㊁佐治亚医学院甲状腺甲状旁腺外科访问学者ꎮ是在国内率先开展头颈鳞状细胞癌肿瘤微环境树突状细胞研究和穿支皮瓣解剖学研究的耳鼻咽喉科学者之一ꎮ学术兼职:中国医药教育协会头颈肿瘤专业委员会常务委员ꎬ中国医师协会肿瘤分会头颈肿瘤专业委员会委员ꎬ中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会颅底肿瘤和嗓音医学专家委员会委员ꎬ中国老年保健医学研究会耳鼻咽喉分会专业委员会委员ꎮ摘要:目的㊀探讨纳米碳在甲状腺乳头状癌隐匿性侧颈转移淋巴结清扫术中的临床应用价值ꎮ方法㊀６０例临床淋巴结阴性甲状腺乳头状癌在术中注射纳米碳ꎬ切除黑染侧颈淋巴结送冰冻病理ꎬ根据病理情况决定淋巴结清扫范围ꎮ结果㊀６０例患者术中侧颈淋巴结黑染５８例ꎬ冰冻病理证实淋巴结阳性１２例ꎬ行侧颈淋巴结清扫术１２例ꎮ术后随访未见局部复发ꎮ结论㊀临床Ｎ０甲状腺乳头状癌通过术中注射纳米碳示踪可增加侧颈隐匿性转移淋巴结检出率ꎬ减少阳性淋巴结漏诊率ꎬ提高手术效果ꎮ关键词:纳米碳ꎻ甲状腺ꎻ分化型甲状腺癌ꎻ乳头状ꎻ淋巴结清扫术中图分类号:Ｒ７３６.１㊀㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１６７３￣３７７０(２０２０)０３￣０１０１￣０６引用格式:冯云ꎬ钟志明ꎬ陈国庆.纳米碳在甲状腺乳头状癌隐匿性侧颈转移淋巴结清扫术中的临床应用价值[Ｊ].山东大学耳鼻喉眼学报ꎬ２０２０ꎬ３４(３):１０１￣１０６.ＦＥＮＧＹｕｎꎬＺＨＯＮＧＺｈｉｍｉｎｇꎬＣＨＥＮＧｕｏｑｉｎｇ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｖａｌｕｅｏｆｎａｎｏ－ｃａｒｂｏｎｉｎｔｈｅｄｉｓｓｅｃ￣ｔｉｏｎｏｆｏｃｃｕｌｔｌａｔｅｒａｌｃｅｒｖｉｃａｌｍｅｔａｓｔａｔｉｃｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｉｎｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏ￣ｇｙｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬ２０２０ꎬ３４(３):１０１￣１０６.Ｃｌｉｎｉｃａｌｖａｌｕｅｏｆｎａｎｏ－ｃａｒｂｏｎｉｎｔｈｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｏｆｏｃｃｕｌｔｌａｔｅｒａｌｃｅｒｖｉｃａｌｍｅｔａｓｔａｔｉｃｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｉｎｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａＦＥＮＧＹｕｎ１ꎬＺＨＯＮＧＺｈｉｍｉｎｇ２ꎬＣＨＥＮＧｕｏｑｉｎｇ３１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙꎬＣｈｉｎａ￣ＪａｐａｎＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００２９ꎬＣｈｉｎａꎻ２.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙꎬＪｉａｎｏｕＭｕｎｉｃｉｐａｌＨｏｓｐｉｔａｌꎬＪｉａｎｏｕ３５３１００ꎬＦｕｊｉａｎꎬＣｈｉｎａꎻ３.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙꎬＪｉｎｎａｎＢｒａｎｃｈｏｆＪｉｎｊｉａｎｇＭｕｎｉｃｉｐａｌＨｏｓｐｉｔａｌꎬＪｉｎｊｉａｎｇ３６２２４１ꎬＦｕｊｉａｎꎬＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｎａｎｏ￣ｃａｒｂｏｎｓｕｓｐｅｎｓｉｏｎｉｎｔｈｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｏｆｏｃｃｕｌｔｌａｔｅｒａｌｃｅｒｖｉｃａｌｍｅｔａｓｔａｔｉｃｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｉｎｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｓｉｘｔｙｃａｓｅｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｎｏｄｅ￣ｎｅｇａｔｉｖｅｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｗｅｒｅｉｎｊｅｃｔｅｄｗｉｔｈｎａｎｏ－ｃａｒｂｏｎｄｕｒｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ.Ｌａｔｅｒａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｆｒｏｚｅｎｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｆｔｈｅｃｏｌｏｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｄｕｒｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎꎬ５８ｃａｓｅｓｏｆｌａｔｅｒａｌｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｗｅｒｅｂｌａｃｋｓｔａｉｎｅｄꎬａｎｄ１２ｃａｓｅｓｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅｌａｔｅｒａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｗｅｒｅｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｆｒｏｚｅｎｐａｔｈｏｌｏｇｙ.Ｔｈｅｎꎬｔｈｅ１２ｃａｓｅｓｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｌａｔｅｒａｌｃｅｒ￣ｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ.Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｗａｓｎｏｔｆｏｕｎｄｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ￣ｕｐ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀Ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｎｏｄｅ￣ｎｅｇａｔｉｖｅｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｕｓｉｎｇｔｈｅｎａｎｏ￣ｃａｒｂｏｎｉｎｊｅｃｔｉｏｎｌｙｍｐｈｎｏｄｅｔｒａｃｉｎｇｔｅｃｈｎｉｑｕｅｃａｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｐｏｓｉｔｉｖｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｏｆｏｃｃｕｌｔｌａｔｅｒａｌｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓꎬｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓｒａｔｅｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓꎬａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｅｆｆｅｃｔ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:Ｎａｎｏ￣ｃａｒｂｏｎꎻＴｈｙｒｏｉｄꎻＤｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒꎻＰａｐｉｌｌａｒｙꎻＬｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ㊀㊀分化型甲状腺癌(ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒꎬＤＴＣ)占甲状腺恶性肿瘤病理分型总数９０％以上ꎬ其中又以甲状腺乳头状癌(ｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏ￣ｍａꎬＰＴＣ)居多ꎮＰＴＣ对放射㊁化学治疗不敏感ꎬ手术仍然是其当前最佳治疗手段ꎬ最常见转移方式为颈淋巴结转移ꎬ转移率约３０％~８０％ꎬ个别文献报道颈淋巴结转移率甚至可高达９０％[１]ꎬ颈淋巴结清扫不够充分是ＰＴＣ术后复发的一个关键性因素ꎮ纳米碳能通过淋巴管而不能进入毛细血管ꎬ已被临床广泛作为淋巴示踪剂用于淋巴结的确定及淋巴结清扫ꎮ术前影像学(如甲状腺彩超㊁颈部淋巴结彩超㊁颈部ＣＴ)未提示侧颈淋巴结转移的临床淋巴结阴性甲状腺乳头状癌(ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｎｏｄｅ￣ｎｅｇａｔｉｖｅｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒꎬＣＮ０ＰＴＣ)ꎬ通过术中在甲状腺肿瘤周围局部注射纳米碳确定侧颈淋巴结清扫范围的临床应用价值研究仍然较少报道[１￣２]ꎮ本研究将对纳米碳混悬液在检出ＰＴＣ侧颈隐匿性转移淋巴结及制定侧颈淋巴结清扫手术方案的临床应用价值进行初步探讨ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀研究对象㊀２０１５年８月至２０１８年１２月ꎬ中日友好医院耳鼻咽喉头颈外科收治ＣＮ０ＰＴＣ患者１１８例ꎬ其中男５１例ꎬ女６７例ꎻ１８~７４岁ꎬ平均(４４.０３ʃ１３.１８)岁ꎮ１.２㊀入选及排除条件㊀门诊细针穿刺细胞学(ｆｉｎｅ￣ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｃｙｔｏｌｏｇｙꎬＦＮＡＣ)检查ꎬ病理诊断均为ＰＴＣꎮ按照自愿选择术中注射纳米碳原则ꎬ分为注射纳米碳组和未注射纳米碳组ꎬ其中自愿术中注射纳米碳病例６０例ꎬ术中据黑染淋巴结冰冻病理阳性情况ꎬ决定是否行侧颈淋巴结清扫ꎻ不愿术中注射纳米碳病例５８例ꎬ术中亦不行侧颈淋巴结探查ꎮ本组患者因体检㊁颈部ＣＴ及Ｂ超未见颈部肿大淋巴结ꎬ故未行颈部淋巴结穿刺及穿刺洗脱液检查ꎮ入选标准:患者病理诊断为甲状腺乳头状癌ꎻ经中日友好医院甲状腺彩超㊁颈部淋巴结彩超或颈部增强ＣＴ均未提示有明显颈部淋巴结转移ꎻ根据第８版美国癌症联合会(ＡＪＣＣ)甲状腺癌分期[３]ꎬ所有患者原发灶最大直径ɤ４ｃｍꎬ无颈前带状肌(Ｔ３ｂ)㊁气管㊁喉㊁下咽㊁食管㊁颈总动脉㊁颈内静脉等重要颈部组织结构侵犯(Ｔ４ａ)ꎬＴ分期均为Ｔ１或Ｔ２期ꎻ既往颈部未有手术史及放射治疗史ꎻ无远处转移ꎮ排除标准:术中冰冻为甲状腺良性肿瘤或其他类型恶性肿瘤ꎻ术中探查颈部淋巴结发现明显可疑淋巴结转移者ꎮ１.３㊀方法１.３.１㊀手术步骤㊀每例患者均由同一主刀㊁同一治疗组医师协作完成ꎬ患者全麻下取胸骨切迹上两横指距离顺皮纹作弧形小切口(约３~４ｃｍ)ꎬ依次切开皮肤及皮下组织ꎬ分离颈阔肌皮瓣ꎬ纵行切开颈前带状肌白线ꎬ充分暴露患侧甲状腺叶ꎬ保留甲状腺真被膜ꎬ避免分离周边组织及上㊁下极附近甲状腺间隙以防淋巴管网被破坏ꎬ在肿瘤周围缓慢注射纳米碳混悬液ꎬ注射前注意回抽ꎬ防止将纳米碳注入血管ꎬ每点注射约０.０５~０.１０ｍＬꎬ共注射０.１~０.２ｍＬꎮ取出针头ꎬ湿纱布加压１５ｍｉｎꎬ内镜辅助下探查侧颈淋巴管㊁淋巴结是否黑染ꎬ范围为Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ区ꎬ顺序为先探查Ⅲ区ꎬ再探查Ⅱ区㊁Ⅳ区ꎮ先行患侧腺叶及峡部切除ꎬ内镜下切除侧颈黑染的淋巴结ꎬ将以上标本送冰冻检查ꎬ手术中冰冻病理结果证实甲状腺肿物均为ＰＴＣꎬ如果侧颈淋巴结未见转移ꎬ则常规行Ⅵ区淋巴结清扫ꎬ若侧颈淋巴结见转移ꎬ则行Ⅵ区淋巴结清扫同期行颈侧Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ区淋巴结清扫术(部分患者增加Ｖａ㊁Ｖｂ区淋巴结清扫)ꎮ术中充分注意保护甲状旁腺及其血供ꎮⅥ区淋巴结清扫范围:上至舌骨ꎬ下至胸骨上切缘ꎬ外至两侧颈动脉鞘内侧缘ꎬ包含喉前淋巴结㊁气管旁淋巴结㊁气管前淋巴结ꎻ颈侧Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ区淋巴结清扫范围:上至二腹肌ꎬ下至锁骨上缘ꎬ前至胸骨舌骨肌外侧缘ꎬ后至胸锁乳突肌后缘ꎮＶ区淋巴结清扫范围:前为胸锁乳突肌后缘ꎬ后为斜方肌前缘ꎬ下为锁骨ꎮⅤ区由肩甲舌骨肌后腹分为上部的Ｖａ区及下部的Ｖｂ区ꎮ１.３.２㊀颈部前哨淋巴结的探查㊀本组确定ＰＴＣ颈部前哨淋巴结根据术中纳米碳黑染的第一站颈淋巴结ꎮ颈部前哨淋巴结可以分布在中央区或者侧颈区ꎮ颈侧前哨淋巴结的确定为黑染淋巴结只在侧颈区发现ꎬ而中央区无黑染淋巴结ꎮ１.４㊀统计学处理㊀采用ＳＰＳＳ２１.０统计学软件ꎮ年龄㊁淋巴结纳米碳黑染数目为计量资料ꎬ以 ｘʃｓ表示ꎮ使用纳米碳及未使用纳米碳患者阳性淋巴结检出率为计数资料ꎬ用例数或率表示ꎬ两组差异比较采用 ２检验ꎮ检验水准α＝０.０５ꎮ２㊀结㊀果２.１㊀侧颈淋巴结黑染例数㊁分布区域㊁数目及检出阳性淋巴结例数㊀６０例患者共检出侧颈黑染淋巴结５８例ꎬ黑染率９６.７％(５８/６０)ꎬ见图１㊁图２ꎮ图１.㊀图中显示甲状腺乳头状癌患者(ＣＴ㊁Ｂ超未显示淋巴结转移)右颈Ⅲ区纳米碳黑染淋巴结白箭头:纳米碳黑染淋巴结ꎻ黑箭头:颈内静脉ꎻ黄箭头:胸锁乳突肌ꎮＦｉｇｕｒｅ１.㊀ＲｉｇｈｔｌｅｖｅｌＩＩＩｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｂｌａｃｋｓｔａｉｎｅｄｗｉｔｈＮａｎｏ￣ｃａｒｂｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌＮ０.Ｗｈｉｔｅａｒｒｏｗ:ＲｉｇｈｔｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｂｌａｃｋｓｔａｉｎｅｄｗｉｔｈＮａｎｏ￣ｃａｒｂｏｎꎻＢｌａｃｋａｒｒｏｗ:ＲｉｇｈｔｉｎｅｒｎａｌｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎꎻＹｅｌｌｏｗａｒｒｏｗ:Ｒｉｇｈｔｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄｍｕｓｃｌｅ.图２.㊀图中显示甲状腺乳头状癌患者(ＣＴ㊁Ｂ超未显示淋巴结转移)左颈Ⅲ区纳米碳黑染淋巴结白箭头:纳米碳染黑淋巴结ꎻ黑箭头:颈内静脉ꎻ黄箭头:胸锁乳突肌ꎮＦｉｇｕｒｅ２.㊀ＬｅｆｔｌｅｖｅｌＩＩＩｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｂｌａｃｋｓｔａｉｎｅｄｗｉｔｈＮａｎｏ￣ｃａｒｂｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌＮ０Ｗｈｉｔｅａｒｒｏｗ:ｌｅｆｔｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｂｌａｃｋｓｔａｉｎｅｄｗｉｔｈＮａｎｏ￣ｃａｒｂｏｎꎻＢｌａｃｋａｒｒｏｗ:ｌｅｆｔｉｎｅｒｎａｌｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎꎻＹｅｌｌｏｗａｒｒｏｗ:ｌｅｆｔｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄｍｕｓｃｌｅ.㊀㊀５８例患者中３５例患者单独Ⅲ区黑染ꎬ５例患者单独Ⅱ区黑染ꎬ４例患者单独Ⅳ区黑染ꎬ７例患者Ⅱ㊁Ⅲ区黑染ꎬ３例患者Ⅲ㊁Ⅳ区黑染ꎬ４例患者Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ区黑染ꎮ在颈部Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ区各区的具体黑染淋巴结分布和数目ꎬ统计如下:黑染淋巴结主要分布在Ⅲ区ꎬ为４９例(占８４.５％)ꎬ数量１~９枚ꎬ平均(３.６４ʃ２.４１)枚ꎮⅡ区１６例(占２７.６％)ꎬ数量１~６枚ꎬ平均(２.５５ʃ１.６３)枚ꎮⅣ区１１例ꎬ数量２~７枚(占８.９％)ꎬ平均(４.４３ʃ１.７２)枚ꎮ黑染淋巴结病理检出阳性１２例ꎬ均行侧颈淋巴结清扫术ꎬ其中行颈Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ区淋巴结清扫５例ꎬ行颈Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ㊁Ⅴ区淋巴结清扫７例ꎬ本组Ⅴ区清扫均包含Ｖａ㊁Ｖｂ区ꎮ侧颈淋巴结病理未检出阳性４６例ꎬ未黑染２例亦认定为未检出阳性淋巴结ꎬ见表１ꎮ表１.㊀注射纳米碳组与未注射纳米碳组患者侧颈阳性淋巴结检出率比较[ｎ(％)]Ｔａｂｌｅ１.㊀Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｄｅｔｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｏｆｐｏｓｉｔｉｖｅｌａｔｅｒａｌｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｇｒｏｕｐｉｎｊｅｃｔｅｄｗｉｔｈｎａｎｏ￣ｃａｒｂｏｎａｎｄｔｈｅｇｒｏｕｐｎｏｔｉｎｊｅｃｔｅｄｗｉｔｈｎａｎｏ￣ｃａｒｂｏｎ[ｎ(％)]组别例数未检出检出 ２Ｐ注射纳米碳组６０４８(８０.０)１２(２０.０)１２.９１３<０.００１未注射纳米碳组５８５８(１００.０)０(０.０)㊀㊀５８例术中未注射纳米碳病例ꎬ术中未行侧颈淋巴结探查ꎬ认定为未检出阳性淋巴结ꎮ分析结果显示ꎬ注射纳米碳组检出侧颈阳性淋巴结患者１２例ꎬ检出率为２０.０％ꎬ未注射纳米碳组侧颈无阳性淋巴结患者检出ꎬ两组阳性淋巴结检出率差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ２.２㊀颈部前哨淋巴结检查结果㊀本组６０例甲状腺乳头状癌患者５８例颈部淋巴结黑染ꎬⅥ区前哨淋巴结４９例ꎬⅢ区前哨淋巴结９例ꎮ２.３㊀颈部中央区淋巴结检查结果㊀本组６０例甲状腺乳头状癌患者２７例中央区淋巴结转移ꎬ占４５％ꎮ中央区合并侧颈淋巴结转移９例ꎬ占１５％ꎮ２.４㊀随访情况㊀术中注射纳米碳的６０例甲状腺乳头状癌患者术后随访１~４年ꎬ中位时间３年ꎮ失随访１例ꎬ死于心肌梗死高龄患者１例ꎬ其余５８例患者未出现复发及转移情况ꎮ１２例患者行侧颈淋巴结清扫术患者ꎬ未见复发㊁转移ꎮ２.５㊀典型病例２.５.１㊀患者女㊀３０岁ꎬ以 发现左甲状腺肿物６年为主诉入院ꎮ查体示左甲状腺区结节ꎬ质硬ꎬ约８ｍｍꎬ穿刺病理报告为甲状腺乳头状癌ꎮ颈部Ｂ超及ＣＴ检查未见颈部淋巴结肿大㊁转移淋巴结ꎮ术中于左甲状腺肿物周围注射纳米碳０.１ｍＬꎬ１５ｍｉｎ后予行左甲状腺腺叶切除ꎬ术中冰冻示:甲状腺乳头状癌ꎬ侵及被膜ꎮ行右甲状腺切除㊁峡部切除及中央区淋巴结清扫术ꎮ右甲状腺腺叶术中冰冻病理示结节性甲状腺肿ꎬ未见甲状腺乳头状癌细胞ꎮ探查左侧颈淋巴结ꎬ发现Ⅲ区多枚黑染淋巴结ꎬ切除送冰冻病理示ꎬ４枚淋巴结发现２枚淋巴结转移ꎮ行左颈Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ㊁Ⅴ区淋巴结清扫术ꎬ病理:Ⅱ区０/１１ꎬⅢ区５/１２ꎬⅣ区２/７ꎬⅤ区０/４(Ⅴａ０/２ꎬⅤｂ０/２)ꎮ术后患者愈合好ꎬ随访３年６个月ꎬ患者未见复发及转移ꎮ２.５.２㊀患者女㊀５７岁ꎬ以 发现颈部肿物３年 为主诉入院ꎮ查体示双侧甲状腺可触及多个肿物ꎮ左侧质硬ꎬ边界不清ꎬ穿刺病理报告为左甲状腺乳头状癌ꎮ颈部Ｂ超及ＣＴ检查未见颈部淋巴结肿大㊁转移淋巴结ꎮ术中见:左甲状腺多个花生米大小质硬结节ꎻ右甲状腺多个结节ꎬ最大呈大拇指大小ꎬ质地中等ꎮ于左甲状腺肿物周围注射纳米碳０.２ｍＬꎬ予行左甲状腺腺叶切除ꎬ术中冰冻示:甲状腺乳头状癌ꎮ行右甲状腺腺叶切除及峡部切除ꎬ术中冰冻病理示结节性甲状腺肿ꎮ探查左侧颈淋巴结ꎬ见左颈Ⅲ区多枚纳米碳黑染淋巴结ꎬ切除送冰冻病理示８枚淋巴结中有２枚淋巴结转移ꎮ行左颈Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ区淋巴结清扫术ꎬ术后病理Ⅱ区１/６㊁Ⅲ区３/１０㊁Ⅳ区１/３ꎮ随访３年ꎬ患者未见复发及转移ꎮ３㊀讨㊀论目前ＰＴＣ的最佳治疗手段是手术治疗ꎬ包括甲状腺叶切除/全切除和颈淋巴结清扫术[４]ꎮＰＴＣ颈淋巴结转移多发生于ＶＩ区淋巴结ꎬ也常转移至侧颈淋巴结[５]ꎮ侧颈淋巴结是否转移常影响肿瘤分期㊁后续治疗㊁远处转移㊁预后及生存期[６￣７]ꎮＰＴＣ术后复发㊁转移因素众多ꎬ隐匿性侧颈部阳性淋巴结的漏诊是其中之一ꎮ彻底清扫侧颈阳性淋巴结对预防ＰＴＣ术后复发㊁转移意义重大ꎮ病理确诊的侧颈淋巴结转移ꎬ可采用治疗性的改良性侧颈淋巴结清扫术ꎮ对于甲状腺彩超㊁颈部淋巴结彩超或颈部ＣＴ等影像学检查未发现侧颈淋巴结转移的ＰＴＣ患者ꎬ术前无侧颈淋巴转移的客观证据支持ꎬ是否行预防性侧颈淋巴结清扫ꎬ意见存在分歧ꎮ由于侧颈淋巴结清扫手术范围大ꎬ不仅增加了患者术后切口疼痛ꎬ也增加了术中㊁术后并发症(副神经㊁颈丛神经㊁膈神经㊁臂丛神经㊁颈动脉㊁颈内静脉损伤ꎬ淋巴漏ꎬ术后出血等)的发生ꎬ因此对ＰＴＣ术中是否常规行预防性侧颈淋巴结清扫一直没有统一的定论ꎮＬｅｅ等[８]通过淋巴示踪剂ꎬ发现并确定侧颈隐匿性转移淋巴结ꎬ降低颈部阳性淋巴结的漏诊率ꎬ从而确定术中颈部淋巴结清扫范围ꎬ正确判断肿瘤分期ꎬ为患者提供最佳的治疗方案ꎮ常用的淋巴示踪剂包括亚甲蓝㊁印度墨水㊁活性炭㊁放射性核素㊁纳米碳等ꎮ纳米碳混悬液淋巴趋向性强ꎬ因其颗粒直径(约１５０ｎｍ)大于毛细血管内皮细胞间隙(约３０~５０ｎｍ)ꎬ小于毛细淋巴管细胞间隙(约１００~５００ｎｍ)ꎬ故术中注射到组织内ꎬ可快速使淋巴管和淋巴结黑染[９￣１０]ꎮ纳米碳混悬液作为第三代淋巴结示踪剂ꎬ相对于第一代示踪剂(亚甲蓝㊁印度墨水)ꎬ具有颗粒小㊁弥散性大㊁黑染均匀㊁甲状旁腺负显影等优势ꎻ相对第二代示踪剂(活性碳)ꎬ具有颗粒大小均匀㊁染色均匀等优势ꎻ相对于核素扫描ꎬ则具有操作方便㊁无辐射㊁对人体无不良反应及致畸严重后果等优势ꎬ因此作为新一代淋巴示踪剂被广泛应用于恶性肿瘤(如胃癌㊁乳腺癌㊁宫颈癌㊁口腔癌㊁结肠癌㊁肺癌等)外科手术中[９￣１０]ꎮ近年ꎬ纳米碳被很多学者用于甲状腺癌手术中[１１￣１４]ꎮ李珂等[１３]研究显示纳米碳混悬液有助于检出隐匿性颈部转移淋巴结ꎬ增加颈淋巴结清扫数量ꎬ从而彻底清扫转移淋巴结ꎬ有助于降低甲状腺癌根治术后肿瘤复发及再次手术率ꎮＹｕ等[１４]前瞻性队列研究显示ꎬ纳米碳注射组较无纳米碳注射对照组被标记的淋巴结和阳性淋巴结检出率更高ꎬ检出数量更多ꎮ尽管专家指出在甲状腺癌手术中ꎬ可通过注射纳米碳示踪甲状腺的淋巴引流[１１￣１４]ꎬ但主要关注点在中央区淋巴结ꎬ关于纳米碳在ＣＮ０ＰＴＣ淋巴结侧颈清扫术中的临床应用研究较少ꎬ相关研究对于纳米碳是否可以提高侧颈转移淋巴结的检出率亦存在较大争议[１５￣１６]ꎮ本组６０例ＰＴＣ患者ꎬ应用纳米碳示踪剂ꎬ５８例患者侧颈淋巴结黑染ꎬ主要位于Ⅲ区淋巴结ꎬ每区数目为１~９枚之间ꎬ平均每区３~４枚ꎮＬｉｕ等[１７]应用纳米碳黑染ＣＮ０ＰＴＣꎬ每例患者黑染颈部淋巴结为１~５枚ꎬ平均(２.６０ʃ０.８９)枚ꎮ本组黑染的侧颈引流淋巴结主要位于Ⅲ区ꎬＦｒａｓｅｒ等[１８]的研究也发现ＰＴＣ的最常见的隐匿性侧颈淋巴结转移ꎬ位于Ⅲ区ꎮ我们认为ꎬ探查Ⅲ区淋巴结有以下便利ꎬ可以通过甲状腺手术原切口短时间到达探查部位ꎻ无副神经损伤㊁臂丛神经损伤㊁胸导管(淋巴管)损伤的风险ꎮ而在内镜辅助下探查Ⅱ区㊁Ⅳ区淋巴结ꎬ由于视野清楚ꎬ可以有效避免相关并发症的发生ꎮ通过纳米碳示踪技术ꎬ６０例ＰＴＣ患者发现隐匿性侧颈淋巴结转移１２例(２０％)ꎬ而未使用纳米碳的对照组５８例ꎬ未发现隐匿性侧颈淋巴结转移ꎮ两者比较差异有统计学意义ꎬ说明在ＰＴＣ根治性术中通过注射纳米炭混悬液标记㊁定位颈部淋巴通路ꎬ能有效提高侧颈隐匿性转移淋巴结的检出率ꎬ有利于术者术中决定更加精细化㊁更具针对性的淋巴结清扫范围ꎬ精确判断临床分期ꎬ可以很大程度上提高甲状腺癌根治术的精准性㊁彻底性ꎮ前哨淋巴结为原发肿瘤引流的第一站淋巴结ꎮ甲状腺癌的前哨淋巴结主要出现在Ⅵ区ꎬ仅部分前哨淋巴结发生于侧颈区[５]ꎮＬｅｅ等[８ꎬ１９]通过检查侧颈前哨淋巴结ꎬ以检出术前阴性的侧颈淋巴结隐匿性转移ＰＴＣ患者ꎬ并对这些患者准确地实施了改良型侧颈淋巴结清扫术ꎬ避免了因过度颈清扫引起的副神经㊁膈神经㊁喉返神经㊁颈动静脉等重要神经㊁血管损伤ꎮ本组确定前哨淋巴结根据术中纳米碳黑染的第一站颈淋巴结ꎮ本组６０例甲状腺乳头状癌患者５８例颈部淋巴结黑染ꎬⅥ区前哨淋巴结４９例(８１.７％)ꎬⅢ区前哨淋巴结９例(１５％)ꎮ本组黑染的５８例侧颈淋巴结中ꎬ有４９例不是前哨淋巴结ꎬ其为Ⅵ区前哨淋巴结的后续引流淋巴结ꎮ笔者发现侧颈黑染淋巴结中转移淋巴结与非转移淋巴结ꎬ前哨淋巴结与非前哨淋巴结ꎬ在形态㊁大小㊁数目上不易区别ꎮ通过应用纳米碳淋巴示踪剂ꎬ本组６０例ＣＮ０ＰＴＣ患者发现３０例隐匿性颈淋巴结转移(５０％)ꎮ其中中央区淋巴结转移患者为２７例(４５％)ꎬ侧颈淋巴结转移为１２例(２０％)ꎮ在２７例中央区淋巴结转移ＰＴＣ患者ꎬ合并有９例侧颈淋巴结转移ꎬ占３３.３％ꎮ在３３例无中央区淋巴结转移ＰＴＣ患者ꎬ３例颈侧淋巴结转移ꎬ占９.１％ꎮ这说明中央区淋巴结转移ＰＴＣ患者更易罹患侧颈淋巴结转移ꎮＬｅｅ等[１９]认为中央区淋巴结转移是侧颈淋巴结转移的危险因素ꎮ有３例ＰＴＣ患者有侧颈淋巴结转移ꎬ而无中央区淋巴结转移ꎬ说明这３例ＰＴＣ患者绕过了中央区淋巴结ꎬ发生了侧颈的跳跃转移ꎬ这有可能是因为侧颈淋巴结是其前哨淋巴结ꎮ１２例患者侧颈淋巴结转移患者ꎬ５例行Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ区颈淋巴结清扫ꎬ７例行Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ㊁Ｖ(ＶａꎬＶｂ)区淋巴结清扫ꎮ随访３年无局部及远处转移ꎮ这说明纳米碳淋巴示踪剂ꎬ探查并发现侧颈隐匿性转移淋巴结ꎬ可以降低侧颈淋巴结转移的漏诊率ꎬ制定最佳治疗方案ꎬ预防复发和转移ꎬ改善预后ꎮ术中纳米碳黑染侧颈淋巴结病理阴性及无侧颈淋巴结黑染患者被视为侧颈无淋巴结转移ꎮ也有学者认为纳米碳引流颈部淋巴结有一定的假阴性检出率ꎬ闫欢欢等[２０]认为肿瘤细胞可能阻塞甲状腺癌所回流的淋巴管ꎬ导致已经转移的颈部淋巴结无法黑染ꎮ而本组６０例ＰＴＣ患者ꎬ有４８例未检出侧颈淋巴结病理阳性ꎬ未行侧颈淋巴结清扫术ꎮ术后随访１~４年无局部复发及颈部淋巴结转移ꎬ说明这些患者未出现纳米碳淋巴结染色假阴性情况ꎮ另外ꎬ闫欢欢等[２０]认为虽然纳米碳示踪剂增加了淋巴结检出数量ꎬ但并未增加阳性淋巴结检出率ꎬ原因可能是黑染的颈部淋巴结引流了整个甲状腺腺叶ꎬ并非只引流肿瘤淋巴液ꎮ侧颈淋巴结清扫的并发症ꎬ是部分学者对ＣＮ０ＰＴＣ患者手术中不行预防性侧颈淋巴结清扫的原因之一ꎮ孙莎莎等[２１]认为腔镜辅助下行甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫可使手术创伤明显减少ꎮ我们在不延长切口的情况下ꎬ以腔镜辅助切除纳米碳黑染侧颈淋巴结ꎬ未见明显并发症ꎮ若黑染淋巴结中检出转移淋巴结ꎬ则行侧颈区淋巴结清扫术ꎬ否则不行侧颈淋巴结清扫术ꎮ这种以腔镜辅助下探查切除纳米碳黑染侧颈淋巴结术式ꎬ有切口小㊁花费时间短㊁创伤小㊁无明显并发症的优点ꎮ总之ꎬ在较小的患者损伤情况下ꎬ纳米碳示踪技术增加了ＣＮ０ＰＴＣ患者侧颈转移淋巴结检出率ꎬ减少了隐匿性侧颈转移淋巴结漏诊率ꎮ侧颈淋巴结清扫术后患者随访均未见明显肿瘤复发㊁转移ꎬ取得了较为满意的临床疗效ꎮ利用腔镜辅助探查切除纳米碳黑染侧颈淋巴结ꎬ手术切口小ꎬ有利于术后美观ꎬ减少了术后瘢痕过大对患者的心理负担ꎮ同时ꎬ通过甲状旁腺对纳米碳混悬液 负显影 特点ꎬ有助于术中辩认㊁保护甲状旁腺[２]ꎬ术中充分保护喉返神经周围未黑染组织ꎬ可保证喉返神经术后血供更充分ꎬ防止术后继发喉返神经缺血损伤ꎮ当然ꎬ本研究病例５年㊁１０年乃至２０年后的远期疗效有待进一步随防㊁观察ꎬ以得出更为准确的结论ꎮ参考文献:[１]ＤｕｃｏｕｄｒａｙＲꎬＴｒéｓａｌｌｅｔＣꎬＧｏｄｉｒｉｓ￣ＰｅｔｉｔＧꎬｅｔａｌ.Ｐｒｏｐｈｙ￣ｌａｃｔｉｃｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｉｎｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏ￣ｍａ:ｉｓｔｈｅｒｅａｐｌａｃｅｆｏｒｌａｔｅｒａｌｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ?[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０１３ꎬ３７(７):１５８４￣１５９１.ｄｏｉ:１０.１００７/ｓ００２６８￣０１３￣２０２０￣ｙ.[２]ＬｉＹꎬＪｉａｎＷＨꎬＧｕｏＺＭꎬｅｔａｌ.Ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃａｒ￣ｂｏｎｎａｎｏｐａｒｔｉｃｌｅｓｆｏｒｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓａｎｄｐｒｏｔｅｃ￣ｔｉｎｇｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｇｌａｎｄｓｄｕｒｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙ[Ｊ].ＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ１５２(６):１００７￣１０１６.ｄｏｉ:１０.１１７７/０１９４５９９８１５５８０７６５.[３]ＰｅｒｒｉｅｒＮＤꎬＢｒｉｅｒｌｅｙＪＤꎬＴｕｔｔｌｅＲＭ.Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄａｎｄａｎａｐｌａｓｔｉｃｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ:ＭａｊｏｒｃｈａｎｇｅｓｉｎｔｈｅＡｍｅｒ￣ｉｃａｎＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＣａｎｃｅｒｅｉｇｈｔｈｅｄｉｔｉｏｎｃａｎｃｅｒｓｔａｇ￣ｉｎｇｍａｎｕａｌ[Ｊ].ＣＡＣａｎｃｅｒＪＣｌｉｎꎬ２０１８ꎬ６８(１):５５￣６３.ｄｏｉ:１０.３３２２/ｃａａｃ.２１４３９.[４]ＤｏｎｇＷＷꎬＬｉＪꎬＨｕａｎｇＹＨꎬｅｔａｌ.Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｅｘｐｒｅｓ￣ｓｉｏｎｐａｔｔｅｒｎｓｏｆｅｓｔｒｏｇｅｎｒｅｃｅｐｔｏｒ(ＥＲ)￣βｓｐｌｉｃｅｖａｒｉａｎｔｓｂｅｔｗｅｅｎｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒａｎｄｎｏｄｕｌａｒｔｈｙｒｏｉｄｇｏｉｔｅｒ[Ｊ].ＭｅｄＳｃｉＭｏｎｉｔꎬ２０１２ꎬ１８(９):ＢＲ３５１￣ＢＲ３５５.ｄｏｉ:１０.１２６５９/ｍｓｍ.８８３３４４.[５]ＡｌｂｅｒｓＭＢꎬＮｏｒｄｅｎｓｔｒöｍＥꎬＷｏｈｌｆａｈｒｔＪꎬｅｔａｌ.Ｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙｉｎｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇꎬ２０２０ꎬ４４(１):１４２￣１４７.ｄｏｉ:１０.１００７/ｓ００２６８￣０１９￣０５２１８￣１. 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甲状腺癌有哪些转移方式
甲状腺癌转移方式一般包括三种转移方式：
甲状腺癌内扩散：癌细胞沿组织间隙、淋巴管、血管侵入邻近正常的甲状腺组织。

淋巴结转移：癌细胞沿胸锁乳突肌深部在颈内静脉周围及喉前、气管前淋巴结转移，患侧病变亦可转移至对侧颈淋巴结，或纵隔淋巴结或全身淋巴结。

血行转移：癌细胞进入血液循环转移至全身，如肺、肝、胸腔、骨骼等处。

治疗原则：
1、早期诊断及早期手术是最好的治疗。

对乳头状癌可作为甲状腺切除及同侧的淋巴结切除;对滤泡癌可作一叶及局部淋巴切除;全甲状腺切除常用于髓样癌及未分化癌。

术后应用甲状腺素及灰树花D阻分（D阻分），作替代疗法。

2、药物治疗主要用以治疗复发病变和迅速恶化的肿瘤。

对分化差的、未分化癌，在术后可试用药物作为辅助治疗。

灰树花D阻分被国际癌症协会选为“肿瘤替代疗法”的首选药物。

它可以增强免疫，抑制癌细胞生成，益气健脾，从根本上提高身体的抗病能力，改善癌症及癌症治疗给患者带来的一系列身体的副作用，提高癌症的治疗效果。

3、放射性碘对乳头状癌和滤泡状癌有效，对髓样癌或未分化癌则无效。

即使肿瘤已不能手术，并能远处转移者，对原发性颈部肿块，仍可合用放射治疗，以减少和防止压迫，同时采用药物为主的综合治疗。