慢性病高危人群登记表
作者：日期:
序号姓名性别年龄地址联系方式危险因素项目 1
（只填序号）
发现渠道２
（只填序
号）
是否宣教建档时间
备注：１、危险因素项目: ①血压水平为13０-139/85-89mmHg;②．现在吸烟者；③空腹血糖水平为：６.1－7.0mmｏl／L；④超重或肥胖（BMI
≥2４kg/m２和/或腰围男性≥ 9０ｃm,女性≥ 85cm）；⑤血清总胆固醇水平在5.2-6 ．2 mmol／L；。
2、发现渠道：①主动筛查; ②去医疗机就诊; ③建立健康档案；④健康体检；⑤收集不在辖区确诊的患者信息; ⑥其它
3、此表登记附表2 中符合其中3 项以上者, 登记后为该患者建立档案并定期进行随访。
附件２：
慢性病高危人群动态监测表
危险因素：1.血压水平为 130-139/85-89mmHg；2.现在吸烟者； 3.空腹血糖水平为： 6.1-7.0mmol／L；4. 腰围：男≥ 90cm,女≥
85cm；
5.胆固醇在 5.2-
6.2 mmol／L 。
附件3：
慢性病高危人群随访表
姓名年
随访时间
随访方式
危险因素①血压水平为130-139 ／85-89mｍHｇ;
②现在吸烟者；③空腹血糖水平为６.1 ≤ FBG< 7.0mmol／Ｌ; ④血清总胆固醇水平为5.2 ≤ Ｔ C <
６.2mmol/ Ｌ；
⑤男性腰围≥ 9０c ｍ, 女性腰围≥８５
随访情况血压（mmHg）
血糖（mmoｌ
/L ）
体重（Kg）
腰围（cｍ）
是否吸烟
1、否 2 、是
支／天
1、否 2 、是
支/天
行为指导
膳食指导1、开展 2 、未开展１、开展２、未开展身体活动指导１、开展 2 、未开
展
1、开展 2 、未开展
戒烟指导１、开展 2、未开展 1、开展 2 、未开展限酒指导1、开展 2 、未开展 1、开展 2 、未开展
是否失访1、否 2 、是
（原因）
1、否 2 、是
2、
（原因）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
附件４：
临渭区健康指标自助检测结果登记表
姓名性别住址联系方式
血压
（mmHｇ）
血糖
（mｍ
ol/L）
身高（ｃ
ｍ）
体重
（Ｋg）
腰围
（ｃ
m）
附件5：
慢性病高危人群标准
满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群:
1、血压水平为１30-139/85-89mmHｇ;
2、现在吸烟者；
3、空腹血糖水平为6．1≤ＦBG<7．0mｍol ／L;
4、血清总胆固醇水平为5.2 ≤ＴC< 6. ２mmol／Ｌ；
5、中心肥胖者：男性腰围≥ 90ｃm，女性腰围≥８5ｃ
m。
膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐和油脂总量，以成人每人每日 6 克盐,2 ５克（ML）油为标准，逐步降低摄入量并达到目标; 二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果, 成人每日吃蔬菜
300g- ５00g,水果400g－800g；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标；成人每人每日鱼虾类50g- １0０g, 畜禽肉
50g-75 克, 蛋类25g-5 ０ｇ。
身体活动指导: 要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和
强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌, 防止发生意外。正常成人年每天累计步行６０00 步，如身体条件好，可进行30 分钟中等强度的运动。
限酒指导: 对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。正常成年男性 1 天
饮用酒的酒精量不超过25g, 女性不超过1５ｇ。孕妇和儿童青少年忌酒。
戒烟指导: 对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
参考书籍：人群合理膳食指导手册
一、设置场所各镇中心卫生院、社区卫生服务中心内, 要求有独立的房间或独立区域, 可与健康教育室共享，面积约２0 平方米。
二、基本检测项目身高、体重、腰围、血压和血糖5 项指标为必查检测项目。各检测点根据条件适当增加骨密度、皮下脂肪等其它检测项目。
三、基本硬件配置
１、身高、体重计
2、腰围尺（腰围测量）
3、自动血压表
4、血糖仪和检测试纸５、ＢMＩ尺６、其它项目检测
设备。
四、检测记录
做好居民健康信息的收集, 以书面或电子文档等形式对所
有检测结果进行记录，至少保存3 年，并逐步实现健康指
标自
助检测点的信息与居民健康档案信息整合共享。
五、其它要求
1、每个检测点安排一名医生，负责宣传、指导、登记以及检测点的管理等工作。
2、每台仪器旁要醒目标示检测项目、检测方法说明、指标参考值等;
3、要有相关的健康教育宣传画, 有慢性病综合防控健康宣传资料供居民取阅；
4、检测点应有明显的标识, 公示相关管理制度、流程、开放时间, 如有其它特别事项也需公示说明。
