重庆市工伤职工康复治疗申请表(表四)

工伤医疗（康复）费用申请、审核表
说明：1、申请时需携带：①《工伤认定申请书》原件，《认定工伤决定书》的原件和复印件；②工伤职工的有效医疗（康复）票据、费用清单、经本中心核准的转院证明；③病历、职业病诊断证明书、检查报告书和出院记录的原件及复印件；④因交通事故伤害的工伤，应提供公安部门出具的道路交通事故责任认定书和赔偿书；同一工伤事故兼有民事赔偿的其他材料。

⑤建筑业工程工伤人员携带《工程项目参加工伤保险核定表》
2、办理时间为每月6日至24日之间。

3、本表一式两份，经办机构和用人单位各一份。

填报人：联系电话：填报日期：年月日。

重庆市工伤职工劳动能力鉴定申请表(初次鉴定)工伤职工姓名：（申请方：□工伤职工及其近亲属□用人单位）填表时间：年月日亲爱的朋友：对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如有疑惑，请随时与工作人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需完整填写申请表并提交以下材料：1、《工伤认定决定书》复印件；2、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件（正反两面）；3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（加盖医疗机构鲜章和骑缝章）；4、近期两寸彩色证件照1张；5、申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；6、申请对工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；7、被鉴定人申请复查的，应提供其与工伤责任单位的连续劳动关系证明及原劳动能力鉴定结论的复印件；8、劳动能力鉴定告知书(申请人必须签字盖章)；注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3.如有疑问，请咨询有关工作人员，咨询电话：87268715。

工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表（注：本页由鉴定专家填写，申请人不填写。

本页劳动能力鉴定委员会留存）工伤职工劳动能力鉴定告知书工伤职工劳动能力鉴定涉及当事人的切身利益，为维护您的合法权益，请您在提出鉴定申请前仔细阅读以下内容，明确知晓国家对工伤劳动能力鉴定的有关规定和要求。

一、工伤职工与用人单位已终止劳动关系的，按相关的政策规定不予受理劳动能力鉴定申请。

二、申请人提出工伤劳动能力鉴定申请时，若提交材料不完整，应30日内补齐全部材料，在规定时限内没有补正全部材料的，视为未提出申请，等待申请补齐材料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

编号:
工伤康复申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
联系电话：
填表日期：
徐州市劳动能力鉴定委员会印制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害经过及治疗情况简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度，目前医疗机构对伤者治疗和诊断的结论。

4、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书（门诊病历、检查报告单、入院记录、手术记录、出院记录）。

5、用人单位意见栏，应签署同意申请工伤康复，经办人签字并加盖单位公章。

6、工伤职工或者近亲属意见栏，应签署同意申请工伤康复，并按捺指纹。

7、徐州市劳动能力鉴定委员会审查资料和受理意见栏，应填写是否需要补正材料或是否受理的意见。

8、申请工伤康复需要提交的其它材料。

尊敬的区人力资源和社会保障局：我是[申请人姓名]，身份证号码[身份证号码]，现就本人因工受伤申请工伤康复确认事宜，特向贵局提出如下申请：一、基本情况1. 本人于[受伤时间]在[工作单位名称]工作期间，因[事故经过]导致[受伤部位]受伤，经[医疗机构名称]诊断为[疾病名称]，现已住院治疗。

2. 根据我国《工伤保险条例》的相关规定，本人已向贵局提出工伤认定申请，并经审核认定为工伤。

二、申请康复原因1. 由于[受伤原因]，导致本人身体机能受损，伤情相对稳定，经[医疗机构名称]评估，认为本人需要进行康复治疗。

2. 康复治疗有助于提高本人的生活质量，减轻病痛，恢复正常生活和工作能力。

三、康复治疗需求1. 本人希望申请工伤康复治疗，包括但不限于以下项目：[康复治疗项目]，治疗时间预计为[治疗时间]。

2. 康复治疗费用预计为[费用估算]，本人愿意按照相关政策和规定承担治疗费用。

四、申请事项1. 请贵局审核本人提出的工伤康复确认申请，确认本人符合工伤康复条件。

2. 请贵局协助本人联系工伤康复机构，安排康复治疗。

3. 请贵局对康复治疗过程进行监督管理，确保康复治疗效果。

五、承诺1. 本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 本人承诺积极配合康复治疗，按时参加康复训练，遵守康复机构相关规定。

3. 本人承诺按照相关政策和规定，承担康复治疗费用。

敬请贵局予以审核批准，特此申请。

申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]家庭住址：[家庭住址]年月日：[申请日期]附件：1. 工伤认定决定书2. 医疗诊断证明3. 工伤职工康复申请表4. 相关医疗检查资料5. 其他证明材料敬请审阅！。

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号：姓名性别工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）年月日经办机构意见经办机构（盖章）年月日备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。

2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：编号：姓名性别科别身份证号工伤证号床号临床诊断申请项目名称单价数量金额（元）主治医师签字科室主任签字医疗机构意见医疗机构（盖章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（盖章）经办人: 年月日备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。

2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。

3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。

4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。

重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）单位名称：编号：姓名性别身份证号联系电话及地址是否足额缴费参保时间及行业类别受伤时间伤残部位及程度工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任医疗机构意见医疗机构（盖章）医师：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日区县经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日市经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。

2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。

4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。

重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）单位名称：（盖章）姓名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤认定书号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称受伤时间配置原因□初次装配□更换配置辅助器具项目及使用年限联系地址行业类别联系电话主治医师科主任工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日医疗（辅配）机构意见医疗（辅配）机构（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定（确认）结论区(县)经办机构意见配置项目：使用年限：核准配置费用（大写）：经办机构（盖章）经办人：年月日市级经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。

工伤医疗（康复）费用结算申请表
□工伤医疗费□异地居住就医□转诊转院
□旧伤复发□工伤康复□辅助器具配置（更换）
注：1.本表由申请人（包括自然人、法人）上报。

2.申请结算时间要求：治疗结束后30日内，由申请人持以下材料到社保经办机构办理工伤医疗费报销业务。

3.申请上报有关材料：
（1）门诊：门诊报销材料（门诊病历、门诊费用发票原件及对应的明细单）；
（2）住院：住院报销材料（住院病案及医嘱单；出院病情诊断书及主要检查检验报告单，住院费用发票原件及汇总明细单）。

4、小于A4纸的单据,要求统一集中粘贴在A4纸上，剔除书钉等一切金属物。

工伤康复确认申请书尊敬的领导：我是贵单位的一名员工，因在工作岗位上发生工伤，影响了我的身体健康和工作能力。

现特向您提出工伤康复确认申请，希望得到单位的支持和理解。

我于某月某日在工作中不慎摔倒，导致右腕严重扭伤，并被诊断为骨折断裂，需进行手术治疗。

经过一段时间的康复训练和治疗，我目前的身体状况已经有了明显的好转，但仍需要继续接受康复治疗和休养。

根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》，我符合工伤康复确认的条件，即在工作岗位上发生意外伤害，造成身体伤害且经医疗机构确认需要康复治疗。

同时，工伤康复确认具有法律效力和社会意义，可以使我获得合法的工伤待遇，为我顺利康复提供保障。

因此，我诚恳地请求贵单位对我的工伤康复进行确认，并提供相关待遇和支持。

具体要求如下：1.为我开具符合法律规定的工伤证明，以便我申请工伤待遇。

2.参照公司制定的工伤康复计划，为我安排合适的康复训练和治疗，以促进我的身体康复和工作能力恢复。

3.根据法律规定，为我提供相应的工伤保险待遇，在经济上给予我一定的支持和帮助。

4.在我康复期间，将我从工作岗位上调查，并提供必要的帮助和安排，以避免再次发生意外伤害。

5.尊重我在康复期间的身体和心理需求，为我提供合理的工作安排和休假调整。

我希望贵单位能给予我的请求审批通过，并在接下来的康复期间给予我合适的支持和帮助，使我能够尽快康复，重新投入工作。

我愿意提供相关的医疗证明和康复报告，以便贵单位审查我的申请。

衷心希望贵单位能够审慎对待我的申请，并尽快给予确认和答复。

谢谢您对我的关注和支持！此致敬礼申请人：XXX日期：。

工伤康复申请书模板
尊敬的工伤保险行政部门：
我是XXX，社会保障卡号为XXX，因在工作过程中不幸发生工伤，导致身体受伤。

根据我国《工伤保险条例》的规定，我现向贵部门申请工伤康复，希望能够得到相关部门的支持和帮助。

一、工伤情况
工伤发生时间：XXXX年XX月XX日
工伤地点：XXXX（单位名称）
受伤部位：XXXX
伤情描述：XXXX
二、治疗经过
工伤发生后，我立即被送往医院接受治疗。

经过医生的诊断，我被确定为工伤，并接受了相应的治疗。

在治疗期间，我遵循医生的建议，积极配合治疗，但鉴于我的伤情，需要进行进一步的康复治疗。

三、康复需求
根据医生的建议，我需要进行一段时间的康复治疗，以恢复受伤部位的功能。

康复治疗包括物理治疗、康复训练、康复护理等多种方式。

在此，我恳请贵部门给予我工伤康复的资格，并协助我安排合适的康复治疗机构。

四、申请材料
1.《认定工伤决定书》原件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。

五、承诺
我承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。

六、期望回复
我希望贵部门能够尽快审批我的工伤康复申请，并给予我合理的康复治疗安排。

我将积极配合贵部门的工作，提供所需材料，以确保康复治疗的顺利进行。

在此，我再次感谢贵部门对我工伤康复申请的关注和支持。

期待您的回复。

申请人签名：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。