护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十八节 医疗和护理文件的书写

护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十八节医疗和护理文件的书写一、医疗和护理文件的书写及保管要求１.书写要求(１)书写及时、准确、真实、客观。

(２)各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏。

记录者应签全名。

(３)内容简明扼要，正确使用医学术语。

(４)按要求清晰书写；不得随意涂改、剪贴或滥用简化字；有书写错误时应在错误字词上划双横线删除，就近书写正确文字并签全名。

２.保管要求(１)按规定放置，记录或使用后必须放回原处。

(２)医疗护理文件必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失，收到化验单等粘贴报告单应及时进行粘贴。

(３)住院病案放于病案柜中，患者和家属未经护士同意不得翻阅，病案也不能擅自携出病区，患者及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

(４)住院期间由病房统一保管，出院或死亡后，医疗护理文件应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管，病室报告本保存１年，医嘱本保存２年。

(５)病案按要求排列。

住院期间体温单在第一页；出院后住院病历首页在第一页。

１患者住院病历排在首页的是Ａ.化验结果报告Ｂ.长期医嘱单Ｃ.临时医嘱单Ｄ.入院记录Ｅ.体温单二、体温单的书写１.体温单的记录方法(１)眉栏:用蓝墨水或碳素墨水笔填写表头、日期、住院天数，住院天数从入院当天开始计算；用红色笔填写手术后天数，自手术或分娩后次日为第一天，连续写１４天。

如１４天内进行第二次手术，则第一次手术为分母，第二次手术作分子，进行填写。

(２)４０ ~ ４２℃横线间内容:用红笔在４０ ~ ４２℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间和死亡时间。

所填时间以２４小时制记录，精确到分钟用中文书写。

(３)体温曲线的绘制①用蓝笔绘制，符号为口温“●”、腋温“×”、肛温“○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。

②在３５ ~ ４２℃之间，按实际测量数值，绘制体温符号，相邻体温符号之间以蓝钱相连，并且符号大小一致，连线平直。

③物理或药物降温３０ｍｉｎ后所测温度，用红“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。

④体温<３５℃时，可将“不升”两字写在３５℃线以下。

⑤拒测、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。

⑥如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方写蓝“ｖ”，表示核实过。

(４)脉搏曲线的绘制绘制脉搏曲线用红笔①用红笔绘制，脉搏以红“●”表示、心率用红“○”，相邻两次符号之间用红线相连。

②体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面划红圈表示脉搏。

③若有脉搏短绌，同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率曲线之间以红笔划直线涂满。

(５)呼吸记录:呼吸次数用红笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开。

使用呼吸机患者的呼吸用®表示，在体温单相应时间内呼吸３０次横线下顶格用黑笔画®。

(６)底栏填写:用蓝笔以阿拉伯数字记录，不写计量单位。

①大便次数:每２４小时填写前一日的大便次数。

如未解大便记“０”；灌肠后的大便次数用“Ｅ”以分数形式表示，如灌肠后大便３次，记为“３/ Ｅ”；若两次灌肠后排便３次，记为”３/ ２Ｅ”；自行排便１次，灌肠后排便２次，记为“１２Ｅ”；灌肠后未排便记为“０/ Ｅ”；大便失禁记为“※”；“☆”表示人工肛门。

②出入液量:记录前一日２４小时的出入液体量，单位为“ｍｌ”。

③尿量:记录前一日２４小时的总尿量，单位为“ｍｌ”。

④血压:次数按护理常规或医嘱进行，新入院患者应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次，单位为“ｍｍＨｇ”。

⑤体重:新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次，单位为ｋｇ。

若病情不允许，可记为“卧床”。

⑥空格:作为机动用，可根据病情需要记录，如痰量、引流液、特殊用药和药物过敏等。

⑦页码:用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。

２护士在体温单上绘制肛温的符号为Ａ.☉(蓝色) Ｂ.Ｏ(蓝色)Ｃ.(红色) Ｄ.×(蓝色)Ｅ.(蓝色)三、医嘱的内容、种类１.医嘱的内容包括日期、时间、病人的床号和姓名、医生和护士签名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物治疗(药物名称、浓度、剂量、时间和用法)、其他治疗(手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等)、各种检查、化验等。

２.医嘱的种类(１)长期医嘱:起于医生开医嘱时，止于医生停医嘱时，有效时间在２４小时以上。

如护理级别、饮食、药物等。

(２)临时医嘱:有效时间在２４小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。

有的临时医嘱有限定执行时间，如会诊、手术、检验、Ｘ线摄片及各项特殊检查等；有的临时医嘱需立即执行，如阿托品０.５ｍｇｓｔ。

另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱。

(３)备用医嘱①长期备用医嘱(ｐｒｎ):有效时间在２４小时以上，需要时用，由医生注明停止时间方为失效，需注明间隔时间。

②临时备用医嘱(ｓｏｓ):仅在医生开写时起１２小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。

３属于长期医嘱的是Ａ.地塞米松５ｍｇｉｖｑｄＢ.奎尼丁０.２ｇｐｏｑ２ｈ×５Ｃ.Ｂ超Ｄ.安定５ｍｇｐｏｓｏｓＥ.速尿５ｍｇｉｍｓｔ四、医嘱的处理方法１.处理原则先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。

４护士处理医嘱时，应先执行Ａ.新开的长期医嘱Ｂ.长期备用医嘱Ｃ.临时备用医嘱Ｄ.临时医嘱Ｅ.停止医嘱２.处理方法(１)长期医嘱:医生写在长期医嘱单上，注明日期和时间，护士将长期医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，护士在执行栏内注明时间并签全名。

(２)临时医嘱:医生写在临时医嘱单内，护士将临时医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。

(３)备用医嘱①长期备用医嘱:医生直接写在长期医嘱单内，执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。

每次执行前须先了解上次的执行时间。

②临时备用医嘱:写在临时医嘱单上，执行后注明执行时间并签全名。

过时未执行，用红笔在该项医嘱后用红笔标明“未用”两字。

(４)停止医嘱:医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。

护士在相关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止的日期与时间并签全名。

(５)重整医嘱:长期医嘱调整项目较多时，以及患者转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。

３.处理医嘱时的注意事项(１)认真、细致、及时、准确，字迹清楚、整齐，护士不得任意涂改。

(２)医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生补写在医嘱单上。

(３)严格执行查对制度，医嘱须每班小查对、每日查对及每周总查对，查对后注明查对时间并签全名。

(４)护士应严格执行医嘱，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。

(５)凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。

(６)处理医嘱时，应先急后缓，即先立即执行临时医嘱，再执行长期医嘱。

５一位患者因心绞痛入院。

患者疼痛剧烈，医嘱吗啡５ｍｇ，护士认为医嘱存在错误，去找这位医生沟通，医生拒绝修改。

护士的做法不妥的是Ａ.报告给护士长Ｂ.报告给上级医生Ｃ.按医嘱执行Ｄ.暂缓执行医嘱Ｅ.报告给科主任五、特别护理记录单的书写１.记录内容包括神志、瞳孔、生命体征、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

２.记录方法(１)眉栏各项用蓝笔填写。

(２)上午７时至下午７时用蓝笔记录，下午７时至次日晨７日用红笔记录。

(３)出入液量每１２小时小结，每２４小时总结，并用红笔记录于体温单上。

(４)病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名。

(５)患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。

六、病室报告的书写１.书写要求:日间用蓝(黑)笔书写，夜间用红钢笔书写，字迹清楚，不得涂改，签全名。

２.书写顺序:先写当日离去病室的患者，如即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)；再写进入病室的新患者，即新入院、转入的患者(注明何科、何院转入)、现有患者数；再写病室内重点护理患者，即手术、分娩、病危、病重；最后写其他，如外出、特护人数、一级护理人数等。

３.交班内容:对新入院、转入、手术、分娩及危重患者，在诊断栏目内分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者应作出特殊红色标志“※”或用红笔注明“危”，以示醒目。

★住院期间体温单在第一页；出院后住院病历首页在第一页。

★体温单:用红笔在４０~４２℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间和死亡时间；用蓝笔绘制，符号为口温“●”、腋温“×”、肛温“○”；用红笔绘制，脉搏以红“●”表示、心率用红“○”；大便失禁记为“※”；灌肠后的大便次数用“Ｅ”以分数形式改变。

★医嘱单:长期医嘱有效时间在２４小时以上；临时医嘱有效时间在２４小时以内，一般仅执行一次；长期备用医嘱有效时间在２４小时以上；临时备用医嘱仅在医生开写时起１２小时内有效。

★医嘱处理原则:先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写；在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生补写在医嘱单上；发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。

★交班报告:先写当日离去病室的患者；再写进入病室的新患者；最后写病室内重点护理患者。