养老院入住登记表

肺气肿
糖尿病
肢体骨折
青光眼 听力受损 （重）
心肌梗 死 老年性 痴呆 慢性消 化系统 皮肤病 骨质疏 松 弱视
失聪
失视
申请入住 原因
申请人 签字
填表说 明：1
年月
北京通州甘棠敬老院
入出院管理
入住申请表
合同附件4
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
身份证号
政治面貌
社保卡号
婚姻状况
已婚
离婚
丧偶
未婚
受教育程度
文盲
略识文字
能读写 最高学历（
）
户口所在地
现居住地址
姓名
联系人 情况
电话 联系地
址 病史介
绍 高
血 帕
金 癫
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
痫 泌
尿 肿
瘤 白
内 听
力 其他疾
病
与老人关 系
邮政编码
脑血管意 外 抑郁倾向

可编辑范本图们市养老院新入住老人七日跟进(评估)记录姓名：性别：出生年月：入住日期：
新入住老人七日跟进记录表填写内容参考:
清洁习惯如厕习惯皮肤护理晨间护理饮食习惯饮食禁忌饮水习惯
睡眠习惯更衣习惯使用药物社会活动兴趣爱好家庭关系衣物保管
安全需求心理需求医疗需求康复康乐人际交往环境适应精神状态
第二天
第三天
第四天
第五天
第六天
第七天
行走用餐洗澡更换衣服排泄
自
行使用拐杖使用轮椅不能自行自理部分帮助完全帮助自
理部分帮助完全帮助自理部分帮助完全帮助自理部分帮助完全帮助排
泄
失
禁
思维功能语言表达能力上肢活动视力听力
正常轻度障碍中度障碍严重障碍丧失功能正常轻度障碍中度障碍严重障碍丧失障碍正常轻度障碍中度障碍严重障碍正常近视白内障双目失明正常弱听失听
其他
护理等级1级护理(重度不能自理老人) □
2级护理(不能自理老人) □
3级护理(半自理老人) □
4级护理(自理老人) □护理建议建议，
签名：序号:
可编辑范本
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宜飞老老年公寓登记表宜飞老老年公寓登记表一、前言随着我国人口老龄化的不断加剧，老年人的养老问题越来越受到社会的关注。

为了满足老年人对于安全、舒适、便利和优质养老服务的需求，越来越多的养老机构应运而生。

而在这些机构中，宜飞老老年公寓作为一家专业的高端养老机构，一直以来都致力于为广大老年人提供最好的服务。

为了更好地管理和服务入住宜飞老年公寓的居民，我们特别制定了一份登记表，用于收集入住者的相关信息。

以下是详细内容。

二、个人信息1. 姓名：_______________________2. 性别：_______________________3. 出生日期：_____________________4. 年龄：________________________5. 身份证号码：__________________6. 联系电话：____________________7. 紧急联系人姓名及电话：_________8. 家庭住址：____________________三、健康状况1. 是否有慢性疾病？（是/否）__________2. 如果有，请列出患病种类及治疗情况：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________3. 是否有过手术？（是/否）___________4. 如果有，请列出手术种类及时间：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________5. 是否有过意识障碍或精神疾病？（是/否）___________6. 如果有，请列出疾病名称及治疗情况：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________7. 是否需要特殊护理或服药？（是/否）___________8. 如果需要，请列出护理或药品名称及用法用量：____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _______四、生活习惯1. 是否吸烟？（是/否）___________2. 如果吸烟，请填写每天吸烟的数量：_____________3. 是否喝酒？（是/否）___________4. 如果喝酒，请填写每天饮酒的数量：_____________5. 是否有特殊饮食要求？（是/否）___________6. 如果有，请列出要求：____________________________________________________________________ ___________________________________________________五、其他信息1. 入住时间：_____________________2. 入住房型：_____________________3. 其他需求或建议：____________________________________________________________________ ___________________________________________________六、签字确认我已经仔细阅读并完全理解了上述信息，确认提供的信息真实有效。

综合评估入住登记表
个性化信息表YCYL-SG-1-008
附录B.1 客户入住标准
1、原则上年龄满 55 岁的人员
2、具有按时足额支付押金与费用的能力
3、能够适应集体生活，并且遵守住户公约和机构定规定
4、不具有以下一种或多种情形：
4.1疾病的急性期或不稳定期者；
4.2患有精神方面疾病，包括：精神分裂、严重抑郁症、有自杀倾向、有狂躁/焦虑症状或攻击性行
为等；
4.3患传染病防治法规定的传染病，未治愈及未解除隔离期患者。

4.4患有严重的皮肤病或传染性皮肤病；
4.5患有严重的压疮（Ⅲ度以上），须配合药物及外科治疗的；
4.6客户的生活习惯不符合集体生活环境的行为要求的，如：
●不能自主控制的室内吸烟、酗酒嗜好的
●卫生习惯不良：
没有刷牙、洗漱习惯有异味影响他人的；
长时间不换洗衣服、洗澡有异味影响他人的。

●不能准守公共卫生、环境、生活秩序的。

4.7为临终关怀入住的。

4.8存在其他恭和苑认为不适宜入住的情形。

说明：传染病防治法规定的传染病及分类
甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。