家庭教育咨询信息表
咨询范围：咨询流程：
1. 孩子成长教育与辅导； 1.提交《家庭教育咨询信息表》
2. 亲子关系协调与辅导； 2.5个工作日内提供咨询建议书
3. 婚姻家庭关系协调与辅导； 3.每周在线辅导，4次/月
4．夫妻关系协调与辅导。
4.成为润杰教育终身会员
孩子咨询档案
1、基本情况
姓名年级性别出生：年月日时分
民族出生
地点学习情况健康状况
免冠照片
兴趣与特长
注：出生时间、照片必填
2、家庭情况
称谓姓名出生时间出生地点职业学历对孩子的教育方法效果如何
父（直
系）
年月日时分免冠照片母（直
系）
年月日时分免冠照片
注：直系父母的出生时间、照片必填3、成功与失败经历
4、自我评价
5、困惑与烦恼
家庭教育咨询建议
（机构填写）。
《沧州学校学生家庭及家庭教育学习情况调查表》填表说明
各位家长，现对学生家庭情况及家庭教育学习状况的相关内容进行调查了解，学校将对了解的情况和信息进行分析研究，总结学生在学习生活中的普遍问题和个别情况，以便于学校制定有效的教育教学策略，采取有效的教育教学措施，运用有针对性的教育教学方法，与家长共同做好学生的教育工作。
希望家长配合，以下是调查表的填表说明。
一、家长成员职业工作学习情况
1、家庭成员填写学生父母及兄弟姐妹的姓名。
2、与学生关系填写“父子”“母子”“兄弟”“姐妹”等。
3、学历及毕业院校填写如小学、初中、高中、专科、本科研究生等，如：“本
科河北师范大学”都没有填“无”。
4、职业填写如“大夫”“教师”等，没有填“无”
5、工作地点根据实际勾选“√”
二、家庭主要收入来源根据实际画“√”
三、监护人工作性质根据实际画“√”，如果监护人不是父母的，在本栏
后两行空格中填写如“祖父”“祖母”“外祖父”“外祖母”“姑姑”等，
监护人是父母的此空格不填。
四、学生生活状态根据实际画“√”。
其中家庭状况中，“单亲”为父母
一方离世。
五、家庭教育状态根据实际画“√”。
部分根据情况可多选。
六、学生及家长业余活动情况根据实际画“√”，爱好特长根据实际填写
如“书法”“绘画”“钢琴”“阅读”“篮球”等。
此调查表为学校调查分析使用，不做他用，家长配合根据实际情况填写，不能由学生或其他人员代填写。
如有不明之处请咨询班主任或学校。
华北油田沧州学校
2019.10.18。
家长个人线上家庭教育情况个人记录表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 联系
- 邮箱：
学生信息（填写所有适用的信息）
学生一
- 姓名：
- 年级：
- 学校名称：
学生二
- 姓名：
- 年级：
- 学校名称：
学生三 (如果适用)
- 姓名：
- 年级：
- 学校名称：
家庭教育情况
家庭研究环境
- 家庭研究区域设施（如书桌、电脑等）是否齐全：- 家庭是否有固定的研究时间和规范的研究计划：- 是否定期检查学生的研究任务完成情况：
家长参与学生研究情况
- 家长是否定期与学生进行研究内容交流和讨论：
- 家长是否帮助解答学生在研究过程中遇到的问题：
- 家长是否鼓励学生参加课外研究或兴趣培养活动：
家庭在线教育资源利用情况
- 家庭是否利用在线研究平台或教育资源辅助学生研究：
- 家庭是否有规定学生合理使用互联网和电子设备的时间和方式：
家庭与学校的沟通合作情况
- 家长与学校老师是否保持定期沟通：
- 家长是否参加学校组织的家长会或家长培训活动：
- 家长是否积极参与学校的学生评价和家长意见反馈活动：
其他信息
- 是否有其他需要说明的情况：
以上内容属实，如有虚假信息，愿意承担相应的责任。
日期：（填写日期）签名：
家长姓名（打印）：。
