第三加油站基础垫层报验
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混凝土基础 报验申请表 工程名称:铜仁第三加油加气站泵橇基础土建工程 致：天津恒盛建设工程管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成 泵橇基础及气化器基础二次浇筑 工作，现报上该工程报验申请表，请给予以审查和验收。 附件：混凝土基础二次浇筑检验批质量验收记录表（1份）
承包单位（章） 项目经理 日 期
审查意见：
项目监理机构 总监理工程师/专业监理工程师 日 期 混凝土施工检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称 铜仁第三加油加气站泵橇基础土建工程 分部（子分部）工程名称 基础 验收部位 泵橇基础地坪硬化 施工单位 铜仁市碧江区第二建筑工程公司 项目负责人 施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录
主控项目
1 混凝土强度等级及试件的取样和留置 第7.4.1条 2 混凝土抗渗及试件取样和留置 第7.4.2条 3 原材料每盘称量的偏差 第7.4.3条
4 初凝时间控制 第7.4.4条
一般项目
1 施工缝的位置和处理 第7.4.5条
2 后浇带的位置和浇筑 第7.4.6条
3 混凝土养护 第7.4.7条
施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长
项目专业负责人： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 混凝土垫层检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称 铜仁第三加油加气站泵橇基础土建工程 分部（子分部）工程名称 基础 验收部位 泵橇基础及汽化器混泥土垫层
施工单位 铜仁市碧江区第二建筑工程公司 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目
1 材料质量 设计要求
2 混凝土强度等级 设计要求
一 般 项 目
1 允许偏差 表面平整度 10mm 2 标高 ±10mm 3 坡度 2/1000，且≯30mm 4 厚度 <1/10
施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长
项目专业负责人： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 基础钢筋原材料 报验申请表 工程名称：铜仁第三加油加气站泵橇基础土建工程 致：天津恒生建设工程管理咨询有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 基础钢筋进场 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：
1、钢筋原材料检验批质量验收记录表
承包单位（章） 项目负责人
日期
审查意见：
项目监理机构________________
总/专业监理工程师________________ 日 期________________ 钢筋原材料检验批质量验收记录 工程名称 铜仁第三加油加气站泵橇基础土建工程 分项工程名称 钢筋工程 验收部位 基础 施工单位 铜仁市碧江区第二建筑工程公司 专业工长 项目经理 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50202—2002 分包单位 ∕ 分包项目经理 ∕ 施工负责人
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收 记录
主 控 项 目
1 钢筋进场检验 5.2.1条 有钢筋合格证，符合要求
2 抗震框架结构用钢筋
5.2.2条
∕
1） 抗拉强度与屈服强度比值 ≥1.25 符合规范要求
2） 屈服强度与强度标准值比值 ≤1.3 符合规范要求
3） 钢筋脆断、性能不良等的检验 5.2.3条 经现场检验，符合要求
一般项目
1 钢筋外观质量
5.2.4条
无损伤，表面无裂纹，外观
质量符合要求
施工单位检查评定结果 检查工程主控项目、一般项目均符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB 50204-2002）的规定，评定合格。
项目专业负责人： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论 监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢筋模板隐蔽工程验收记录表 工程名称 铜仁第三加油加气站泵橇基础土建工程 隐检项目 加油加气站泵橇及汽化器基础
隐蔽验收部位 泵橇，及汽化器基础钢筋模板 隐检时间
隐检依据 GB50009-2012 隐检内容： 1. 钢筋的品种、规格、数量、位置。 2. 钢筋的连接方式、接头位置。 3. 箍筋、横向钢筋的品种、规格、数量、间距、预埋件的规格、数量、位置； 4. 设计变更和钢筋保护层厚度等。 5. 螺纹钢的品种、规格、数量、位置。 6、按方案和规定进行临边防护 7、有可靠的隔离措施，5cm厚木板
施工单位自查情况与结论： 钢筋检验（原材） 规格 合格证编号 试验报告编号
监理（建设）单位验收意见与结论： 符合设计要求和施工质量验收规范规定，同意隐蔽，进行下道工序。
监理（建设）单位（签章） 施工单位（签章） 专业监理工程师： 年 月 日 专业技术负责人 质检员 专业工长
年 月 日 年 月 日 年 月 日 混凝土浇筑申请表 工程名称：铜仁第三加油加气站泵橇基础土建工程 致：天津恒盛建设工程管理咨询有限公司 （监理单位） 下列工程部位的混凝土浇筑准备工作已经完毕，经自检符合技术规范及设
计要求，预计 年 月 日开始浇筑， 年 月 日结束，请核查后准予浇筑。 承包单位： 项目负责人： 日 期： 工程部位 混凝土等级 用量 备注 泵橇及汽化器基础
监理工程师核查项目
□ 模板工程已检验。 □ 钢筋工程已检验。 □ 水、电预埋配件已检验。 □ 施工措施已经批准。 □ 施工机械、用具和人员等已经配备齐全。 □ 混凝土浇筑工作面已清理。 □ 混凝土配合比设计试验已完成。 □ 气象条件适宜浇筑。 □ 其它施工辅助工作已完成。 监理工程师： 日期： 年 月 日 批复意见：
总监理工程师： 日期： 年 月 日 注：1．本表一式三份，业主、监理、承包单位各一份。 基础混凝土浇筑工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 铜仁第三加油加气站泵橇基础土建工程 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 铜仁市碧江区第二建筑工程公司 单元工程名称、部位 泵橇及汽化器基础 检 验 日 期 项次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录
优 良 合 格
1 砂浆铺筑 厚度不大于3cm，均匀平整、无漏铺 厚度不大于3cm，局部稍差
2 △入仓混凝土料 无不合格料入仓 少量无合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求
3 △平仓分层 厚度不大于50cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 局部稍差 4 △混凝土振捣 垂直插入下层5cm，有次序，和漏振 无架空和漏振 5 △铺料间歇时间 符合要求，无初凝现象 上游迎水面15m以内无无初凝现象，其他部分初凝累计面积不超过1%并经处理合格 6 积水和泌水 无外部水流入，泌水排除及时 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时。 7 插筋、管路等埋设件保护 保护好，符合要求 有少量位移，但不影响使用。 8 混凝土养护 混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象 混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象 9 △有表面平整要求的部位 符合设计要求 局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5%
10 麻面 无 少量麻面，但累计面积不超过0.5%
11 蜂窝狗洞 无 轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大粒径，已按要求处理 12 △露筋 无 无主筋外露，箍、副筋个别微露，已按要求处理 13 碰损掉角 无 重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理 14 表面裂缝 无 有短小，不跨层的表面裂缝，已按要求处理 15 △深层及贯穿裂缝 无 无 评 定 意 见 工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。质量关等级评定: 。
施工 单位
建设
（监理） 单位 基础混凝土浇筑工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 铜仁第三加油加气站泵橇基础土建工程 单元工程量 分 部 工 程 名 称 施工单位 铜仁市碧江区第二建筑工程公司 单元工程名称、部位 泵橇及汽化器基础 检 验 日 期 项次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录
优 良 合 格
1 砂浆铺筑 厚度不大于3cm，均匀平整、无漏铺 厚度不大于3cm，局部稍差 厚度均为3cm，
均匀平整、无漏铺
2 △入仓混凝土料 无不合格料入仓 少量无合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求 无不合格料入仓
3 △平仓分层 厚度不大于50cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 局部稍差 铺设均匀，分层清楚， 无骨料集中现象
4 △混凝土振捣 垂直插入下层5cm，有次序，和漏振 无架空和漏振 垂直插入下层5cm， 有次序，无漏振
5 △铺料间歇时间 符合要求，无初凝现象 上游迎水面15m以内无无初凝现象，其他部分初凝累计面积不超过1%并经处理合格
无初凝现象
6 积水和泌水 无外部水流入，泌水排除及时 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时。 无外部水流入
7 插筋、管路等埋设件保护 保护好，符合要求 有少量位移，但不影响使用。 无
8 混凝土养护 混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象 混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象
混凝土表面用麻袋铺盖保持湿润，
无时干时湿现象
9 △有表面平整要求的部位 符合设计要求 局部稍超出规定，但累计面积不超过0.5% 局部稍超出规定，但累计面积不超
过0.5%
10 麻面 无 少量麻面，但累计面积不超过0.5% 无
11 蜂窝狗洞 无 轻微、少量、不连续，单个面积不超过0.1m2，深度不超过骨料最大粒径，已按要求处理
无
12 △露筋 无 无主筋外露，箍、副筋个别微露，已按要求处理 无
13 碰损掉角 无 重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理 无
14 表面裂缝 无 有短小，不跨层的表面裂缝，已按要求处理 无
15 △深层及贯穿裂缝 无 无 无 评 定 意 见 工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目也全部符合质量标准。质量关等级评定: 优良。
施工 单位
建设
（监理） 单位
