心脏漂浮导管检查操作规范
心脏漂浮导管检查是一种通过气囊血流导向导管(即Swan-Ganz导管)测量右心各部压力和肺毛细血管楔压，以及利用热稀释法原理测定心排血量的方法。该检查适用于多种病情，包括急性心肌梗死并发症、多脏器或重要脏器功能不全的重症患者、急、慢性心力衰竭患者、鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘、鉴别引起严重血流动力学改变的疾病以及心脏病患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期的血流动力学监测。在术前准备方面，应与本章第一节相同。在操作方法及程序方面，应在有监测条件和设备的场所如冠心病监护室(ccu)、危重监护室(ICU)、或手术室等进行。对于少数导管植入困难者，可在X线投视下完成。具体操作方法为将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内，在压力监测下推送导管。确认位置正确后将导管锁定在鞘管上，用透明胶布包扎，必要时投照X片再次确定位置。需要注意的是，该检查无绝对禁忌证，但有相对禁忌证，如急性或亚急性感染性心内膜炎、未控制的严重心律失常、凝血异常及出血性疾患。 心排血量测定方法是将漂浮导管的热敏电阻外连接端与监护仪CO附件相连。在漂浮导管右房腔近端，使用三通连接10ml注射器和注射液的输液管。启动监护仪上的CO开关，并进行参数调定，待准备信号出现后，用专用注射器吸入10ml室温生理盐水（心衰患者可用5%葡萄糖10ml），排空气体。按启动键，5秒内将10ml液体快速、均匀、连续注入右心房。正确推注曲线应平滑、无切迹、上升迅速。一般需要测量3次取平均值。热稀释法应用正确时测定结果平均变异性约为4%。
并发症的预防及处理包括：
1.心律失常常发生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时，尤其是高危患者如急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血症、肺动脉高压等患者容易发生。预防措施包括在推送导管过程中，当导管到达右心房时即应充盈气囊。
2.导管内血栓形成见于高凝状态、充血性心力衰竭、导管放置时间长时。处理措施为用注射器抽出血凝块，再用少量液体轻轻冲洗。如果不易吸出回血时应拔除导管。
Ｔｉａｎｊｉｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１４，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．１ ・ ４１ ・ 心脏瓣膜置换术后患者应用Ｓｗａｎ－－Ｇａｎｚ导管的临床观察与护理 王乔硕 （天津市胸科医院，天津３０００５１） 关键词 心脏瓣膜置换；Ｓｗａｎ—Ｇａｎｚ导管 中图分类号Ｒ４７３．６文献标志码Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—９１４３．２０１４．０１．０２３文章编号１００６—９１４３（２０１４）０１—０４１—０２ Ｓｗａｎ—Ｇａｎｚ导管已由原来单一测压和抽取血标本，发展 到利用Ｓｗａｎ—Ｇａｎｚ导管进行心脏起搏及心输出量、混合静 脉血氧饱和度、右心射血分数、连续心排血量测定等多种功 能，在临床诊断和治疗中应用十分广泛［１］。心脏瓣膜疾病术 前多数存在肺动脉高压及心功能不全，应用漂浮导管可直接 在床旁进行血流动力学监测，对于指导治疗方案、评估患者治 疗效果具有重要意义。护理在应用Ｓｗａｎ—Ｇａｎｚ导管过程中 起到了极为重要的作用，现将我科２０１２年８月至１２月５２例 心脏瓣膜置换术后患者应用Ｓｗａｎ—Ｇａｎｚ导管进行血流动力 学监测的护理报告如下。 １临床资料 本组患者５２例，男２９例，女２３例，年龄４８～７７岁。单 纯二尖瓣置换术（ＭＶＲ）１６例，主动脉置换术（ＡＶＲ）９例，二 尖瓣主动脉瓣联合置换术（ＢＶＲ）１５例，二尖瓣三尖瓣联合置 换术（ＭＶＲ＋ＴＶＲ）２例，三尖瓣置换术（ＴＶＲ）２例，带瓣升 主动脉置换加冠状动脉移植术（Ｂｅｎｔａｌ１）３例，主动脉瓣置换联 合冠状动脉旁路移植术（ＡＶＲ＋ＣＡＢＧ）２例，二尖瓣置换联合 作者简介：王乔硕（１９８３一），女，护师，本科 冠状动脉旁路移植术（ＭＶＲ＋ＣＡＢＧ）３例。心功能分级ＩＩ～ Ⅳ级。术后带管１～４ ｄ。选用Ｅｄｗａｒｄ公司的７Ｆ４腔漂浮导 管。患者取右颈内静脉由麻醉师植入Ｓｗａｎ—Ｇａｎｚ漂浮导 管，术后患者回ＩＣＵ由护士按顺序连接各插件。均使用Ｉｎ－ ｔｅｌｌｉＶｕｅ ＨＰ５０多功能监护仪。５２例心脏瓣膜置换术后患者 均在Ｓｗａｎ—Ｇａｎｚ导管指导下补液及使用血管活性药物，以 降低肺动脉压、改善心功能状况，从而有效防治术后肺动脉高 压危象、肺水肿、低心排血量综合征等并发症的发生。全组未 出现感染、出血、肺栓塞等严重并发症。 ２护理 ２．１穿刺点的护理严密观察穿刺点情况，保持穿刺点清洁、 干燥。每３天更换敷料１次，发现渗血及时更换敷料。固定 穿刺针，严防脱出，发现脱出及时按压止血。本组１例患者于 术后３ ｄ发生穿刺点渗血，及时更换３Ｍ薄膜，在穿刺点加压 固定。复查凝血酶国际标准化比值为３．７８，分析与服用抗凝 药致凝血功能差有关，立即遵医嘱减量抗凝药剂量后渗血 好转。 ２．２导管的护理 ２．２．１导管移位 导管移位最为常见。Ｓｗａｎ－－Ｇａｎｚ导管总长 组６例患者出现术后高热，经以上处理后有效地降低体温。 ２．４保持体液平衡高位颈脊髓损伤患者本身易引起水电解 质紊乱等并发症，本组３例患者出现严重低钠血症，最低时达 １１５ ｍｍｏｌ／Ｌ。２例表现为恶心、呕吐等胃肠道症状，１例出现 嗜睡等精神症状，经血尿生化检测为低钠血症，现均有低钠血 症发生。遵医嘱补钠同时，准确记录２４ ｈ出入量，监测电 解质。 ２．５胃肠道护理植物神经功能障碍，导致肠蠕动减弱或蠕 动节律紊乱。多表现为腹部不适和饱胀，出现恶心等症状。 术后避免食用牛奶，甜食以免腹胀，采用粗纤维饮食，避免刺 激性食物。每天行腹部被动环形按摩两次，每次３０ ｍｉｎ。患 者因肠麻痹引起腹胀时用新斯的明类药物，必要时胃肠减压 或肛管排气。已发生便秘者，可用甘油１００ ｍＬ保留灌肠，３Ｏ ｍｉｎ排便，也可使用开塞露塞肛。本组１Ｏ例患者出现不同程 度胃肠道症状，８例为腹痛腹胀，５例便秘，通过护理治疗均 好转。 ２．６康复训练 颈脊髓损伤急性期过后，除完全截瘫患者恢 复慢甚至终生瘫痪外，大多数患者的感觉、运动、反射开始恢 复。预防四肢关节活动障碍和肌肉萎缩，指导患者在术后２４ 小时开始行进行被动或主动肩部及四肢各关节屈伸等肌肉收 缩锻炼，尤其在瘫痪部位以下大小关节均需要活动，要轻柔， 每个关节活动为每日２次，每次１～２ ｍｉｎ，要按正常关节活动 范围活动；锻炼以主动活动为主，被动活动为辅。对于瘫痪肢 体，指导教会家属做好肌肉按摩及各关节被动活动。 ３小结 颈脊髓损伤伴四肢瘫患者术后并发症多，在工作中如护 理不当，随时危及生命。最常见的术后并发症包括呼吸衰竭、 肺部感染、高热、电解质紊乱等。围绕颈脊髓损伤伴四肢瘫患 者的术后并发症防治，制定并执行有效的护理措施，做到严密 监测生命体征、妥善管理呼吸道、保持水电解质平衡，并指导 患者进行康复训练，以细致耐心的心理护理取得患者配合，对 降低术后死亡率以及提高患者生存质量、减少患者身心痛苦 有着重要的意义。 参考文献 Ｃ１３张静荣，罗运莲，叶正云，等．２９例颈脊髓损伤高位截瘫患者不同时段并发 窒息的原因分析与护理干预［Ｊ１．国际护理学杂志，２０１０，２９（９）：１２９７ ｌ２９９． ［２］ 吕美云．颈脊髓损伤５５例护理体会口］．陕西医学杂志，２０１０，３９（８）：１０９９ ｌｌＯ０． （２０１３—０１—２４收稿，２０１３－０６—２１修回）
冠状动脉患者338例应用Ｓｗａｎ－Ｇａｎｚ导管的护理
Swan-Ganz导管又称漂浮导管，自发明以来在临床上已得到广泛应用。作为评估冠状动脉搭桥手术（CABG）后危重病人心血管功能和血流动力学变化的主要方法之一，逐渐成为现代医疗监护病房不可缺少的监护手段。其监测指标包括：肺动脉压（PAP）﹑肺毛细血管嵌楔压（PCWP）﹑血温（T）﹑心排出量（CO）、心脏指数（CI）和混合静脉血氧饱和度（SVO2）等。我科2003年5月～2006年4月对338例CABG患者术后应用Swan-Ganz导管进行血流动力学监测，无1例因导管而发生严重并发症，现将使用导管过程中的护理要点做如下总结。
资料与方法
一般资料：338例患者中，男268例，女70例，年龄2～82岁。其中CABG加室壁瘤切除19例，CABG加换瓣31例，CABG加黏液瘤切除3例，CABG加肺癌切除2例，川崎病患儿实施CABG 1例，其余为单纯CABG。患者均于术前在手术室由麻醉师经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管。
置入方法：导管的置入均由医生操作，病人麻醉后经右颈内静脉置入，这是Swan-Ganz导管置入的最佳途径，导管可以到达右房，并发症少，容易成功。术后患者回心外监护室。
护 理
导管的固定：导管放置成功后应准确记录导管位于穿刺点的刻度，以测定其在体内的深度。我们常规用透明膜固定导管外鞘。需要搬动患者时注意保护导管，防止脱出。338例患者中有2例在监护过程中导管脱出，原因为术中固定不牢。脱出后立即拔出全部导管，后因病情平稳未重新放置。
保持导管通畅：导管堵塞最多见于血栓形成。常规使用2%肝素盐水连接加压冲洗装置和Swan-Ganz导管，间断冲洗管腔。注意每次取血后应当将管腔冲洗干净。一旦发现管腔堵塞无回血，不宜勉强向里冲洗，应用注射器回吸或边抽边冲洗。如无效，则应拔除导管，防止肺内栓塞。
预防感染：操作时应严格遵守无菌原则，三通及延长管每日更换。每天用安尔碘消毒穿刺点，并用透明敷料固定，其优点是便于观察穿刺点及导管情况。发现渗血应及时更换敷料，保持穿刺点清洁﹑干燥。出现高热﹑寒战等表现，怀疑为导管感染所致，应立即拔除导管，并做导管尖端培养。导管一般留置3～5天为宜［１］，我们常规留置3天。
漂浮导管穿刺与放置方法
一．操作前准备
1. 物品、药品准备
无菌Swan－Ganz气囊漂浮导管；
中心静脉鞘管
中心静脉穿刺包（穿刺针，引导钢丝、扩张器、手术刀片、三通板等）；
换能器；加压带；肝素水
床边监护仪；
碘酒、酒精；
无菌生理盐水。
利多卡因
超声；无菌超声保护套
2. 病人准备
平卧位或头高脚低位，头偏向一侧，插管部位清洁。
测录生命体征：血压、心率、呼吸频率、意识状态等。
3. 操作者准备
操作者带帽子、口罩、刷手、行无菌手术。
二．操作步骤
病人平卧，头转向左侧，保持30度头低位，通过盲穿法或超声定位颈内动脉；
在无菌区打开穿刺包、鞘管包等无菌物品；
常规局部皮肤消毒、铺巾，以利多卡因做浸润麻醉； 术者检查心导管：导管应有一正常弯度，如有明显死折，应弃去，否则置管十分困难。用lml注射器抽吸空气0．8～lml，充入气囊，检查导管气囊是否有漏气或气囊偏向一侧，如气囊已破或缓慢漏气应更换导管，气囊偏向一侧可能会影响监测数值的准确性，应予注意；用盐水检查鞘管通畅性；
检查穿刺针、扩张器及引导钢丝能否配套使用，并用盐水冲洗后备用。
穿刺方法：术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针，针头向尾侧指向同侧乳头。待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝后拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器扩皮，将鞘管置入颈内静脉。退出引导钢丝及扩张器，再将漂浮导管与鞘管连接。固定鞘管于皮肤，穿刺点盖敷料。
放置方法：缓慢推送导管并观察患者心率及肺动脉波形，使漂浮导管以小距离快速进入心腔直至进入肺动脉。使气囊充气、导管即进入肺动脉远端，气囊放气后，导管又迅而退回原肺动脉位置，证明位置良好。外固定术毕。
