儿童死亡报告卡

  • 格式:doc
  • 大小:73.00 KB
  • 文档页数:4

(七)孕产妇死亡报告卡

20 年 季

编号:□□□□□□□□ 常住址 省 市 区县

姓名 暂住址 省 市 区县 联系电话:

户口 □

1.本地 2.非本地

计划内外 □

1.计划内 2.计划外

年龄 □□

民族 □

1.汉族 2.少数民族

文化程度 □

1.大专及以上 2.高中或中专

3.初中 4.小学 5.文盲

家庭年人均收入(元) □

1.1000元以下 2.1000~2000元

3.2000~40000元 4.4000~8000元

5.8000元以上

居住地区 □

1.平原 2.山区 3.其他地区

孕产次

孕次 □□

产次 □□

人工流产、引产次 □□

末次月经

年 月 日

分娩时间

年 月 日 时

死亡时间

年 月 日 时

分娩地点 □

1.省(地、市)级医院 2.区县级医院

3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室

5.家中 6.途中 7.其他 死亡地点 □

1.省(地、市)级医院 2.区县级医院

3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室

5.家中 6.途中 7.其他

分娩方式 □

0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产

新法接生 □

1.是 2.否

接生者 □

1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员

产前检查 □

1.有 2.无

初检孕周 □□

产检次数 □□

致死的主要疾病诊断

A

B

C

死因诊断依据 □

1.尸检 2.病理 3.临床 4.死后推断

死因分类 □□

省级医疗保健机构评审结果 □

1.可避免 2.不可避免

影响死亡的主要因素 □□

□□

□□

国家级评审结果 □

1.可避免 2.不可避免

影响死亡的主要因素 □□

□□

□□

填卡单位 填卡人 日期

填报说明:1.本表由监测县区妇幼保健机构填报,统计范围为死亡的孕产妇。

2.本表为季报,每年2月28日上报上年第4季度报表,5月28日上报本年第1季度报表,8月

28日上报本年第2季度报表,11月15日前上报第3季度报表。报送方式为网络直报。

3.死因分类按照“孕产妇常见疾病死因分类及编号” 填写根本死因。

01 流产 12 子宫内翻 23 静脉血栓形成及肺栓塞症 34 缺铁性贫血

02 异位妊娠 13 羊水栓赛 24 肺结核 35 再生障碍性贫血

03 妊娠剧吐 14 产褥感染 25 肺炎 36 其他血液病

04 死胎 15 产褥中暑 26 支气管哮喘 37 妊娠合并糖尿病

05 妊娠期高血压疾病 16 产褥期抑郁症 27 急、慢性病毒性肝炎 38 妊娠合并内分泌系统疾病

06 前置胎盘 17 晚期产后出血 28 特发性脂肪肝 39 妊娠合并急、慢性肾炎

07 胎盘早剥 18 其他产科原因 29 肝硬化 40 肾病综合症 表 号:卫统 42表

制表机关:卫生部

批准机关:国家统计局

批准文号:国统制[2010]5号

有效期至:2012年