本科毕设论文-—新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策

新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策

1 硕士学位论文

新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策

一、绪论

我国是一个农业大国，有将近10亿农民，约占世界人口的六分之一。农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。在当前市场经济的条件下，农村合作医疗制度作为一种涉及人口最多、防范程度较低、管理相对粗放、发展很不稳定的制度，它的发展和完善问题已引起了理论界和实际部门的高度重视。合作医疗作为建国后在农村大面积实施的基本医疗保障制度，曾初步解决了数亿农民的就医问题。但改革开放以来，随着市场经济体制的建立，农村合作医疗制度受诸多因素的影响而逐渐陷人困境，绝大部分农民变成了毫无公共医疗保障的群体。2002年以来，我国开始重新探索建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度，按照农民个人交费、集体扶植、政府资助的原则筹资，目的是加强农村地区的卫生工作，使“无钱看病、因病致贫”的问题逐步得到解决。

党的十七大报告提出要加快推进以改善民生为重点的社会建设。社会建设与人民幸福安康息息相关，健康是最大的民生。改善民生就要搞好全社会的医疗卫生工作。报告还指出，要建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

农村是我国医疗卫生工作的重点，也是最薄弱的环节。看病难、看病贵，因病致贫，因病返贫的现象在农村表现尤为突出。党和政府对解决这一问题高度重视。近年来，先后出台一系列政策措施，其中，最重要的是逐步建立新型新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策

2 农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），它是党中央关注农民健康、改善农村医疗工作的重大举措。从2003年1月国务院办公厅发出了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》开始在全国部分地区进行试点以来，这项制度缓解了农民“因病致贫，因病返贫”的状况。从目前情况看，试点工作进展顺利，试点地区的农民得到了实实在在的好处。

虽然新农合的成效是显著的，但由于种种原因，使这项制度在其发展过程中存在不少问题和困难。在运行机制上并没完全行之有效的方案，对这项制度有效、规范地持续下去，并在全国范围内推广的可能性和持续性构成了潜在的危机。需要我们根据目前农村合作医疗的规律和特点，建立起科学的筹资、补偿、管理和监督机制，使这项改革顺利开展下去。

关于此问题，学术界已有比较深入的研究，涉及经济、政治等学科，本文将从公共管理的学科视角来进行研究和探讨，目的是为解决新型农村合作医疗制度执行中存在的问题提供参考。

二、新型农村合作医疗制度的历史及现状

（一）、 新型农村合作医疗的含义、性质

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。显然，新型农村合作医疗作为准公共产品，主要由政府、集体和受益的个人采用混合方式提供。

公共产品是私人产品的对称，是指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品。公共产品可分为纯公共产品和准公共产品（即混合品两类）。 纯公共产品的范围是比较狭小的，但准公共产品的范围较宽。如教育、文化、广播、电视、医院、应用科学研究、体育、公路、农林技术推广，本文新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策

3 所涉及的新农合等，均属于准公共产品。

公共产品生产和供给的方式有三种：

第一，公共生产，公共提供这种情况是指由公共部门生产出公共产品，然后，由公共部门向社会提供（包括物品和劳务）。所谓公共提供，首先是指这些公共产品是由公共部门供给的，其次它是一种以不收费的方式来提供公共产品的。政府的纯公共产品，特别是行政部门，主要采用公共生产和公共提供方式来供给的公共劳务或服务。

第二，私人生产，公共提供公共产品并不一定都要由公共部门生产，有时，由政府购入私人产品，然后向市场提供。例如，国家可以将制片商已经拍好的电视片购买过来，在电视台播放。甚至武器和军事装备也由私人部门生产，然后由政府采购来的。

第三， 公共生产，混合提供一般来说，公共产品应当由公共部门来提供。然而，有些准公共产品，尤其是在性质上接近于私人产品的准公共产品在向社会提供过程中，为了平衡获益者与非获益者的负担，提高资源的使用效益，政府往往也采取类似于市场产品的供应方式，即按某种价格标准向消费者收费供应。这样，消费者必须通过付款才能获得消费权。例如，对于医疗产品既可以采取政府供给方式，也可以采取政府供给、个人付费方式，此外，自来水、电、煤气等，也都可以采取收费方式来供给。但是，由于混合供给方式包含了政府的政策因素，它与市场供给的私人产品，在性质和管理上是有很大区别的。

在上述三种公共产品生产方式中，前两种采用的是公共提供方式，第三种采用的是混合提供方式，这两者的区别就在于由谁来付款。公共产品无论是采用公共生产、公共提供，还是采用私人生产，公共提供方式，其结果是生产公共产品的费用完全由政府负担，亦即财政拨款。公共产品若是采用混合提供的新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策

4 方式，则其生产成本将由政府和受益的企业或个人共同分担。

公共政策只作为国家和政府意志的体现，必须以谋求公共利益为目的。英国近代思想家边沁主张（政策制定）要从整体人民的观点出发，谋求最大多数人的幸福。中国共产党和中国政府一贯重视政策的利益实现和利益的分配问题。农村公共产品有效供给不足已经成为农村经济社会发展的瓶颈，在对农民这一庞大的利益群体的医疗卫生的制度设计方面还存在一些问题。探讨取消农业税后如何完善农村医疗卫生公共产品的供给问题，对于社会主义新农村建设，促进农村经济社会持续发展，具有重要的理论和现实意义。

公共产品在经济学中也称为公共服务，新古典综合学派代表人物萨缪尔森在《公共支出的纯理论中》将公共产品定义为，纯粹的公共产品或劳务是这样的产品或劳务，即每个人消费这种物品或者劳务不会导致别人对这种产品或劳务消费的减少。与私人产品相比，公共产品具有效用的不可分割性、消费的竞争性和受益的非排他性等特征，而不完全具有非竞争性和非排他性的就是准公共产品。根据公共经济学理论，农村公共产品是指在农村范围内，满足农民居住生产生活需要的，消费上具有非竞争性、受益上具有非排他性的各类物质或服务产品，它涉及农村公共设施、公共事业、社会福利等各个领域。从目前农村公共产品供给的现状来看，虽然近些年取得了一些突破，但还存在一些问题。这些问题将在后面的章节讨论。

（二）、中国农村合作医疗制度的历程

按照通常的提法，“合作医疗制度”是一种以合作社为组织形式的集体医疗保健制度，其主要特点是会员每年缴纳一定的保健费，形成合作医疗基金，会员看病时享受一定比例的折扣。从本质上看，“合作医疗”的核心就是“合作+医疗”，以“合作”的形式，来实施“医疗保健”。我国合作医疗制度的成长轨迹不可能新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策

5 是一蹴而就，尤其是在“制度供给”严重不足的传统中国乡村社会，合作医疗制度的建立更是经历了曲折的过程。

在探求农村合作医疗制度的源头时，根据卫生部课题组的研究资料显示，我国的农村合作医疗可溯源到1923年，河北香河出现的中国乡村史上第一个信用合作社。1923年，河北定县逐步建立的一种县单位三级卫生保健制度。抗战前的1936年，江苏无锡惠北实验区小园里村开展了“农村合作医疗”乡村保健村实验。看得出，在1923年一1936年间，我国乡社会制度变迁的轨道上，正显示着由合作到医疗保健到合作医疗的成长路径，经历了三个时间不等的实验过程。本文不从历史角度研究农村合作医疗的起点，而是着重探求农村合作医疗的演绎过程及对当前新型合作医疗的启示，所以本文把农村合作医疗演绎过程的起点放到了建国以后。

1、建国后农村合作医疗制度的建立和发展

1952年前后，东北各省为解决广大农村无医无药问题，积极提倡采用合作制和群众集资入股的形式兴办医药合作社或卫生所。当年，东北地区1200个农村卫生所中，合作社办的农村卫生所有85个，群众集资办的农村卫生所有225个，二者占东北农村卫生所总数的17.41%。上述卫生合作社与后来普遍实行的农村合作医疗虽有不同，却可以看作是合作医疗的雏形。

从制度建设角度讲，农村合作医疗制度的确立是在1955年农业合作化时期。新中国成立后，一些地方在土地改革后农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。1955年初，山西省高平县山乡最早实行“医社结合”，采取社员群众出“保健费”和生产合作社提供“公益金”补助相结合的办法，建立了有别于此前实行的农村合作医疗制度。随后在河南、河北等省农村也出现了一批由农村生产合作社办的保健站。具体办法是:新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策

6 在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站;在自愿原则下，每个农民每年缴纳二角钱的“保健费”，免费享受预防保健服务，患者治疗免收挂号、出诊费等。卫生部以其“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的优点肯定了农村合作医疗制度，并逐渐推广。1956年6月30日，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中，规定了合作社对于因公负伤或因公致病的社员应负责医治，并酌量给以劳动日作为补助，首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。1959年11月，全国农村卫生工作会议在山西省樱山县召开，正式肯定了农村合作医疗制度。1960年2月2日，中共中央转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，称这一制度为集体医疗保健制度。

1958年“人民公社化”运动开展后农村合作医疗发展较快，但由于“大跃进”、“人民公社化运动”及三年自然灾害带来的经济困难，集体经济难以承担合作医疗的费用，农民也无力缴纳保健费，对农村合作医疗制度造成了很大冲击。很多地方的农村合作医疗工作因此陷于停顿，农村合作医疗“看病不要钱”的状况难以维持。全国除了极少数相对富裕的社队外，多数社队的合作医疗制度都是春建秋散，但也有一些地方(如湖北麻城县)的合作医疗制度坚持了下来。国民经济恢复后农村合作医疗制度在一些地区逐渐恢复，1965年9月中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保健事业的发展。

农村合作医疗制度的普及是在“文化大革命”时期。1965年6月26日，毛泽东同志批评指出国家卫生部是“城市老爷卫生部”和提议要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，后称“6.26指示”【1】。正是那个带有强烈色彩的年代铸就了中国农村医疗的短暂辉煌；到70年代末全国绝大多数生产大队都办起合作新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策

7 医疗；1978年五届全国人大通过《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入；1979年卫生部、农业部、财政部等部委联合下发了《农村合作医疗章程(试行草案)》，对农村合作医疗制度进行了规范。到1980年，全国农村约有90%的行政村(生产大队)实行合作医疗制度，“合作医疗”(制度)与合作社的“保健站”(机构)及数量巨大的“赤脚医生”队伍(人员)一起，成为解决我国农村缺医少药的三大法宝。