病人的营养支持

病人的营养支持

危重病人的营养支持

【危重症及其营养代谢变化特点】

1.危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人存在着脓毒症（sepsis）和全身性炎症反应综合征（SIRS），是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因子、凝血因子（PAF）和花生四烯酸代谢产物（TAX、PGs、LTs）等。

2.炎症因子、神经介质与内分泌物质（激素）构成了体内复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活动。

3.应激状态下，机体的代谢改变实际上是全身炎症反应的一部分。能量消耗与需求增加是代谢改变的特点。能量消耗与代谢紊乱的程度、持续时间及危重症程度密切相关。脓毒症与SIRS时的明显代谢改变包括高分解代谢、伴有胰岛素抵抗的高糖血症、脂肪分解加速和净蛋白分解。

由于应激状态下持续的分解代谢、卧床和营养摄入减少，导致体内无脂组织群的迅速消耗。营养支持不能完全阻止和逆转危重病人的分解代谢状态和人体组成的改变。医学教育网搜集整理病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。适当的营养支持，可减少净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加。实际上，体内蛋白质的分解代谢仍难以得到控制，现有的营养学与药理学的治疗仍无法使其逆转。

4.由于疾病及肠道内营养物质的缺乏，可导致肠粘膜萎缩。实验研究提示，后者可增加细菌移位或细菌代谢产物进入血循环的危险。肠内营养则具有对肠粘膜的保护作用。

5.危重病人常有水肿及血浆蛋白的非特异性改变，增加了营养状态评定的难度。患病前的营养状态，疾病的严重程度和临床上对疾病发展的预测将有助于判断这些病人营养不良的危险程度。

【营养支持原则】

1.估计5~7天内不能恢复口服饮食的人，在血流动力学稳定及水电解质、酸碱失衡纠正后即应予营养支持。合理的营养支持将有助于改善合并营养不良的危重病人的预后。

2.避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄糖补充过多。

3.营养支持中密切监测体内代谢状态及脏器功能。

4.如果肠功能状态允许，幽门下的肠内营养（鼻肠管或PEJ）对此类病人足较理想的营养支持途径。否则，肠外营养仍然是治疗的主要手段，或采用PN+EN的形式实现此类病人的营养支持。

5.严重颅脑损伤病人肠道喂养时应警惕误吸的发生。

6.肠外与肠内营养液中添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养素，可改善重症病人的营养支持效果，

【营养支持实施要点】

1.严重感染、创伤等危重症者能量供给可在25~30kcal／（kg.d）；糖脂比例为1：1，供氮量在0.2~0.3g／（kg.d），热氮比可降至100kcal：1gN.

2.补充中一长链脂肪乳剂可改善感染、应激状态下的脂肪酸利用。

3.经肠内途径补充谷氨酰胺的效果较差，且较难从肠内给予高剂量的谷氨酰胺。经肠外途径补充谷氨酰胺双肽的剂量为0.20~0.50g／（kg.d）。医学教育网搜集整理精氨酸的静脉补充量可达复方氨基酸含量的2％，约15~20g（kg.d），注意监测酸碱平衡状态。支链氨基酸有助于改善肝功能障碍时的氨基酸代谢和血清氨基酸谱，可选用强化BCAA的复方氨基酸液（含支链氨基酸为35％~45％）。应用含鱼油（ω-3脂肪酸）的脂肪乳剂，可通过影响脂质介质的机制达到免疫调节作用。

4.补充矿物质、微量元素和维生素并根据病情和检测调整补充量。危重病人应适当增加包括维生素C在内的水溶性维生素的补充，复方制剂的日用量可达2~4支。

5.已证实危重病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitE、C和？一胡罗卜素等抗氧化物质。应用含VitE的脂肪乳剂亦有助于防止脂质过氧化的产生。医学教育网搜集整理但目前对于其在危重病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无明确的报道。

6.放置鼻肠管和空肠造口管给予肠内营养将有助于减少误吸的并发症，对于合并严重颅脑损伤和肠动力障碍等病人尤为重要。可置入螺旋管或在内镜辅助下置PEJ管。

7.营养支持中应注意对水电解质、酸碱平衡，血糖与肝肾等脏器功能的监测。对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围。

肝硬化患者的营养支持

【疾病及其营养代谢变化的特点】

1.肝硬化是由于慢性肝损害发展致不可逆性肝纤维化的一种进展性肝疾病，常见病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。

2.临床表现为厌食、腹胀、恶心、呕吐、呕血黑便等，相当一部分肝硬化病人存在营养不良，营养不良与疾病的严重程度密切相关。

3.高代谢状态并非是肝硬化病人的一贯表现，还有一部分处于正常代谢状态甚至低代谢状态，与病人血液动力学有关。

4.糖原合成及储存减少，糖异生增加，机体对葡萄糖的耐受性降低并伴有胰岛素抵抗。

5.脂肪分解增强，肝内的甘油三酯合成与分泌之间的平衡被打破，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，酮体生成也增加。

6.营养不良主要表现为低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱平衡失常、血浆氨基酸发生紊乱，医学教育网搜集整理血氨升高，严重者合并肝性脑病及肝肾综合征，伴有微量元素缺乏。

7.餐后内脏糖吸收正常，运动后常出现低血糖，主要因为肝糖原储备减少及有限的糖异生。

8.氨基酸代谢异常，主要表现为血浆芳香族氨基酸水平升高。

9.形成尿素的能力明显下降。

10.能量代谢的异常主要表现为以葡萄糖为主转变为以脂肪为主。

【肝硬化病人营养支持原则】

1.肝硬化病人存在营养不良危险，因此应接受营养监测并形成一套营养监控计划。

2.营养评价应包括微量元素成分是否缺乏，包括维生素A，D、E、K、锌。

3.应把每天热量摄入分配到4～6顿餐中，包括一顿较晚的夜餐。

4.明显肝性脑病病人应限制蛋白质摄入量。

5.—般慢性肝性脑病病人不应限制蛋白质的摄入量。

6.慢性肝性脑病病人药物治疗不敏感时，应提倡应用富含支链氨基酸的营养饮食。

7.围手术期肠外营养支持时应首选中—长链脂肪乳剂。

【营养支持实施要点】

1.肝硬化病人的能量评估很难精确，医学教育网搜集整理与应用间接热量测量法相比，常低15％~18％。

2.一般推荐每天供应蛋白质1~1.5g／Kg和热量25~40kcal／kg，如果口服营养不能满足需要，建议应用鼻饲或经造口管喂养。

3.葡萄糖输注量应小于150～180g／d，其余由脂肪乳剂供给。

4.脂肪应用应控制在lg／kg.d范围内，MCT／LCT乳剂对肝硬化病人更为理想，并且要求均匀输入，过多会导致脂肪肝。

5.肝功能受损情况下加入谷氨酰胺可使肝脏谷胱甘肽（GSA）明显升高。 6.S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为800mg／d静脉注射。

7.肝硬化病人应予富含支链氨基酸（BCAA）的营养，但只能短期应用，长期应用仍需补充平衡氨基酸。

8.围手术期应补充磷制剂。

9.酒精性肝硬化病人一般仍应给予平衡型的食物，或标准型的氨基酸混合食物，同时注意补充钾、磷、镁和B族维生素等。

10.对急慢性肝性脑病病人，控制蛋白质的摄入量是关键，医学教育网搜集整理乳果糖和锌的补充至关重要。

11.当肝硬化病人难以耐受足量的营养支持时，可采取“减量使用”的策略，即提供正常需要量的50％。

糖尿病患者的营养支持

【糖尿病及其营养代谢变化的特点】

1.糖尿病是一组以长期高糖血症为主要特征的代谢紊乱综合征，其基本病理生理为胰岛素绝对或相对分泌不足，从而引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。其表现早期可无症状，病情加重可出现多尿、多食、消瘦、乏力等症状。

2.胰岛素缺乏情况下总的代谢改变是糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下，将加重三大营养物质的分解代谢，严重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。因此在治疗糖尿病时应重视对病人提供恰当的营养支持。

（1）葡萄糖供给不足，机体必然动员脂肪代谢供给能量，容易发生酮症酸中毒。糖原分解及糖异生作用增加，则容易出现反应性高血糖。医学教育网搜集整理因此适宜地给予碳水化合物，对提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。

（2）摄入的蛋白质不足以弥补消耗，就会出现负氮平衡。若长期未予纠正，青少年糖尿病病人可有生长发育不良，成人则出现消瘦、贫血和衰弱，抗病能力下降，极易并发各种感染性疾病。因此足够的蛋白质供应是重要的治疗环节。

（3）患糖尿病时，机体脂肪合成减少，分解加速，脂质代谢紊乱，从而引起血脂增高，甚至导致大血管和小血管动脉硬化。当脂肪摄入的种类与数量不当时可使高脂血症、脂肪肝，高血压等并发症加速出现。

（4）由于糖尿病病人需限制主食和水果的摄入量，往往造成维生素的来源不足，尤其容易出现因缺乏维生素B1而引起的手足麻木和多发性神经炎等。医学教育网搜集整理晚期糖尿病病人还常常合并营养障碍和多种维生素缺乏，成为糖尿病性神经病变的诱因之一。

3.由于糖尿病的特殊病理代谢，病人均有糖代谢异常。当机体处于创伤等应激状态时，导致明显的胰岛素抵抗，更加重糖代谢紊乱。由此所致的长期血糖控制不良可并发感染以及眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。

【糖尿病的营养支持原则】

1.糖尿病营养支持的目的是提供适当的营养物质和热量，将血糖控制在基本接近正常水平（此点至关重要），降低发生心血管疾病的危险因素，预防糖尿病的急慢性并发症，并改善整体健康状况，提高病人的生活质量。

2.糖尿病营养支持的原则是实行个体化营养治疗，避免给予热量过多或不足。可根据不同病人和病情，选择可使血糖和血脂控制在较佳状态的营养方式、营养配方、输入方法和剂量，医学教育网搜集整理消除因高糖血症、脂肪、蛋白质代谢紊乱等引起的各种症状，避免各种急慢性并发症的发生。

【糖尿病营养支持的实施要点】

1.对糖尿病病人应该及早进行营养指标的检测和营养评估，以指导制定营养治疗计划。及时的营养评估和营养治疗将有助于避免各种糖尿病并发症的发生。 2.血糖的动态监测对于热量的供给、胰岛素和降糖药的给予，以及有效的血糖控制至关重要。

3.糖尿病病人血糖控制的目标值为空腹血糖4.44~6.66mmol／L，睡前血糖5.55~7.77mmol／L，糖化血红蛋白<7％。应激状态下住院病人的血糖可保持在5.55~11.1mmol／L之间，而对病情平稳者则希望血糖稳定在5.55～8.33mmol／L.

4.营养支持的时机：对于近期体重丢失10％~20％的病人，如有中度或重度应激就应接受营养治疗。急性应激病人的分解状态常会持续6～10天以上，可有20％的体重丢失，故应迅速及时进行营养支持。

5.绝大部分糖尿病病人具有完整的消化道功能，营养支持的途径应首选肠内营养。肠内营养制剂中降低碳水化合物的入量，增加脂肪所占比例，有助于避免餐后高血糖的发生。不能管饲或不能耐受管饲的病人，可用肠外营养。

6.多数文献报道，糖尿病饮食推荐量标准为：蛋白质提供热量的10-20％，碳水化合物和脂肪提供热量的80-90％，同时每日应提供膳食纤维20~35g.目前国内已有上市的糖尿病特异性肠内营养制剂，可酌情选用。

7.碳水化合物中提高膳食纤维的供给量，可加速食物在肠道里通过的时间，延缓葡萄糖的吸收，改善葡萄糖耐量。脂肪中65％～70％的热量由单不饱和脂肪酸提供，这既可提高脂肪能量比例，又可改善血脂状态，减少心脑血病变危险，还能使胃排空延迟，避免餐后高血糖的发生，减少胰岛素用量。