跌倒危险因素评估表
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住院病人跌倒/坠床危险因素评估表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
危险因素 分值
(如存在该因素请在括号内打√)
年龄≥65岁
1 ( )
6个月内有跌倒、坠床史
1 ( )
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 3 ( )
意识障碍 1 ( )
活动障碍、肢体偏瘫 3 ( )
视力障碍（单盲、双盲、弱势、白内障、青光眼、眼底病、复视） 1 ( )
头晕、眩晕、体位性低血压 2 ( )
服用影响意识或活动的药物：
镇静剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂、降糖药 1 ( )
无陪护人员 1 ( )
备注：1、病人入院或转入24小时内评估。
2、病情改变（意识、肢体活动改变）重新评估。
3、总分≥4分，需列为高危跌倒／坠床病人，落实跌倒／坠床护理防范措施。
评 分
评估者
评估日期 年 月 日
住院病人高危跌倒、坠床的告知书
患者：
根据我院的住院病人跌倒/坠床危险因素评估表的评分标准，您
的分值是 分，属高危跌倒／坠床病人，现告知您及家属预防病人跌倒/坠床方法：
□1.呼叫器放于患者易取位置,引导患者熟悉病房环境。
□2.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。
□3.无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。
□4.注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。
□5.若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。
□6.至卫生间入厕时，陪伴请勿随意离开患者。
□7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。
□8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
□9.有高危跌倒病人的标识。
患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日
责任护士： 日期： 年 月 日
预防住院病人跌倒/坠床护理措施表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
护理项目 执行情况
是 否 不需
1、床边标识“预防跌倒”
2、呼叫器及日常用物置于病人易取处
3、使用床栏/约束带
4、病人活动时有人陪伴
5、告知病人或家属，病人有跌倒的危险
6、告知病人及家属使用药物后的反应
7、保持病区地面清洁干燥
8、指导病人穿着舒适的衣裤和鞋袜
9、告知家属或陪人离开时与责任/值班护士
10、其他：
责任护士：
日期：
