呼吸疾病的全科医学处理(二)

呼吸疾病的全科医学处理（二）

张渊

复旦大学附属中山医院

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目的要求

1. 掌握咳嗽、胸痛、呼吸困难咯血的问诊及体格检查

2. 掌握全科医师对患者的生活指导、病人教育、康复治疗方法

3. 熟悉用力呼气时间

4. 熟悉需要转诊或会诊的呼吸疾病和住院适应证

5. 了解环境有害因素的来源、种类

6. 了解慢性呼吸疾病病人随访或复查的目的

内容介绍

1. 全科医师在诊治中的作用

2. 全科医师在康复中的作用

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一、全科医师在诊治中的作用

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（一）咳嗽

咳嗽在3周以内，称为急性咳嗽；咳嗽在3～8周，称为亚急性咳嗽；在8周以上，称为慢性咳嗽。

感染、过敏、肺水肿、肿瘤都可以引起咳嗽。要对咳嗽做出正确的判断，首先要学会识别咳嗽的不同特征。

1.询问病史

病史询问是全科医生诊疗中一项非常重要的技巧，如果病史询问得好，我们就能尽可能的获得有关病人病情的详尽信息，并为我们做出准确的判断提供帮助。

举一个例子，如果是一位老年男性因“咳嗽1周”就诊，我们应该如何来询问病史。首先询问病史一定要围绕主要症状展开，一定要问清楚病人这次来就诊的主要原因是什么，一定要问到主要症状再开其他问诊。第二步，询问主要症状以外的一些伴随症状，比如有没有发烧，有没有胸闷，有没有气促。第三步，询问咳嗽有没有什么诱因，比如在咳嗽前有没有受凉，有没有服用过相关的药物。第四步，问一下有没有相关病史，对于一位老年男性咳嗽的病人，相关病史往往是有没有慢性肺部基础疾病，有没有心脏病病史等。第五，问一下病人有没有相关的不良生活习惯，比如吸烟。第六，询问一下病人在就诊前的检查和治疗情况，有无服用药物。

2.体格检查

如果发现咽充血，则可能提示急慢性咽炎、鼻后滴流综合征；出现湿啰音，要考虑双肺弥漫性、吸气性病变，如肺水肿；如果出现呼气性哮鸣音，怀疑为哮喘或COPD。如果湿啰音呈散在性、咳嗽后消失，提出炎症在气管；如果是固定的、局限的，应想到支气管扩张。

【我的笔记】

（二）胸痛

1.胸痛问诊

引起胸痛的疾病很多，有些甚至是危及生命的，因此对胸痛的问诊要详尽而有技巧。

（1）疼痛的类型：如果胸痛呈压榨样，要考虑到心肌缺血的可能；如果呈针刺样，可能是由胸壁的病变引起；如果呈撕裂样，要考虑到主动脉夹层的可能。 （2）胸痛发生的部位，是不是向其他部位放射

（3）胸痛的过程，突然或缓慢，持续或阵发

（4）疼痛的加重因素：运动情绪激动后疼痛加重，提示心肌缺血；如果疼痛与进食有关，则有可能是由消化系统引起；如果与体位有关，则考虑胸壁病变。

（5）疼痛缓解条件：休息后缓解，多由心肌缺血引起；体位改变后可缓解，多与胸壁病变有关。

（6）伴随症状：询问胸痛的同时是否伴有发热、面色苍白、出汗 心悸、呼吸困难。

2.体格检查

（1）胸痛的病变可能危及生命，所以我们一定要注意生命体征的监测。

（2）如果局部触诊阳性则提示病变可能在局部的胸壁。

（3）进行皮肤检查，躯体一侧有层出状的水泡则可能是带状疱疹引起。

（4）胸痛可能是腹部病变引起的，所以应进行腹部检查。

引起胸痛的原因很多，例如胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等都可以引起胸痛。

【我的笔记】

（三）呼吸困难

呼吸困难是一种呼吸费力或呼吸不适的感觉，可以由多个系统疾病引起，但是在我们判断病人的呼吸困难是精神因素、心理因素所导致的以前必须除外一些器质性的病变。

引起呼吸困难的常见疾病有哮喘、肺炎、肺水肿、肺纤维化、气胸、肺气肿、慢性支气管炎、肥胖、还有癔症。

1.问诊

（1）过程：询问呼吸困难是突然发生的，还是慢慢开始的。气胸、吸入异物的呼吸困难是突然发生。胸水引起的呼吸困难会有一个缓慢的过程。

（2）年龄：如果是一个老年人发生呼吸困难，往往有心肺疾病的基础，如果是一个年轻女性，在初步除外器质性病变后，我们要考虑到精神因素的可能

（3）缓解和恶化的特点：心源性肺水肿，坐位减轻，卧位加重。

（4）何时发生：休息时或活动时发生，活动程度如何。

2.体格检查

（1）视诊：器官有无偏移，呼吸运动是否对称。

（2）听诊：呼吸音强弱，有无干湿啰音。

（3）血压：注意血压的变化。

（4）肢体：有无肢体水肿。

3. 呼吸困难程度的分级

（1）零级：除了剧烈运动，其日常活动无呼吸困难。

（2）一级：轻度呼吸困难：急走或上小坡的时候出现呼吸困难。

（3）二级：中度呼吸困难：由于气短、气速度比同龄人慢，或按自己节拍平地行走时必须停下休息。

（4）三级：重度呼吸困难：平地行走一百码或几分钟必须停下来休息。

（5）四级：极重呼吸困难：不能到户外，穿衣或脱衣时出现呼吸困难。

【我的笔记】

（四）咯血

1.定义

咯血是指喉部以下呼吸道出血（气管、支气管和肺组织），然后经口腔咳出。

2.病因

炎症常见，其他还有支气管扩张 结核、肿瘤、肺梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经、全身性疾病等。

3.问诊

（1）病程

（2）咯血量：24h咳血量超过50ml的病人需急诊或住院。

（3）年龄

（4）伴随疾病

4.体格检查

（1）肺部：是体格检查的重点。

（2）心脏：心衰、二尖瓣狭窄时也可出现咯血

（3）浅表淋巴结的触诊，尤其是锁骨上淋巴结的触诊

（4）皮肤黏膜：淤斑淤点

（5）生命体征：包括血压、脉搏、呼吸和心率

【我的笔记】

（五）用力呼气时间

不仅可以由呼吸系统疾病引起，也可以由心血管系统、消化系统等其他系统疾病引起。我们要对这些症状做正确判断，必须要有扎实的临床基本功。由于医疗条件的限制，社区的医疗服务站不可能给病人提供复杂的检查，我们可以借助用力呼气时间来帮助初步判断病人的肺功能情况。患者最大吸气以后，用力尽快从口呼气，检查者把听诊器置于胸骨上端听呼气音，确定开始呼气至结束的时间。用力呼气时间＞6s，提示可能存在气流阻塞；时间≤3s：提示没有明显的气流阻塞。用力呼气时间是初步判定肺功能的方法。

【我的笔记】

（六）需要转诊或会诊的呼吸疾病

全科医生是健康守门人，对社区常见医疗状况应熟练处理，遇到疑难、危重的病人后应及时的将他们进行转诊。需要转诊或会诊的呼吸疾病包括以下几种情况：需要做特殊检查，诊断不明的患者，疗效不佳的患者，危重患者，治疗无效的所有咳嗽者，心脏疾病、肿瘤、异物吸入，其他严重疾病有关的患者，原因未明会有潜在危险的胸痛：如肺栓塞、心源性胸痛等，不明原因的呼吸困难。除非咯血是由炎症引起，且患者对抗生素治疗反应良好，否则咯血患者都应转到呼吸专科医师处进行诊断、评价。

（七）住院适应证

1.胸痛剧烈或频繁发作，不能除外心源性胸痛者。

2.喘息、低氧血症、需支气管镜检或其他介入性检查及治疗者。

3.有气胸或肺栓塞的病人。

4.较重的肺炎，尤其是老年人。

5.咯血患者24小时出血量超过50～100毫升。

6.出现明显的呼吸衰竭的病人。

【我的笔记】

（八）慢性呼吸疾病病人随访或复查的目的

1.去除可能引起慢性疾病急性发作或者加重的诱发因素

如COPD病人是否有不良习惯、是否常感冒；哮喘者寻找致敏因素。

2.帮助确定治疗方案

COPD不可逆，但通过定期的肺功能检测可及时指导病人的治疗和康复。

3.评价治疗的效果、不良反应及病人对治疗的依从性

【我的笔记】

二、全科医师在康复中的作用

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（一）生活指导 包括饮食指导、戒烟指导、旅行指导和心理指导。

1.饮食指导

保证每日热量需要，避免摄入过量碳水化合物；摄入富含维生素、微量元素及粗纤维食物；

适当补充一些抗氧化药物。 帮助哮喘患者了解引起过敏的食物，并且严禁这些过敏食物的摄入。

2.戒烟指导

戒烟不单单是病人个人的事，还是病人家庭、朋友，乃至整个社会的事。大量临床研究证实吸烟的危害很大，危害需长时间显现，且不可逆，被动吸烟危害更大。

戒烟的方法很多，包括咀嚼戒烟口香糖、服用伐尼克兰、尼古丁替代疗法等。

3.心理指导

总原则：建立良好的心理支持环境，帮助积极投入社会生活。

4.旅行指导

肺大泡病人出去旅行不要乘飞机；哮喘病人应随身携带平喘药。

【我的笔记】

（二）病人教育

病人教育也是康复指导的一个重要方面。在门诊经常碰到一些感冒咳嗽就诊的病人，问医生要抗生素，在这种情况下，如果病人没有发热，也没有咳黄脓痰，血常规以及胸片都是正常的，我们应该向病人说明滥用抗生素的弊端，为病人做出正确的选择。我们还应该让病人认识他自己所患的疾病，了解相应的治疗措施，明确随访的内容，让病人学会在紧急状况下的

一些简单处理。

（三）康复治疗方法

1.呼吸生理治疗

较正确的咳嗽咳痰的方式：先深呼吸，然后略屏气一会，再从深部把它咳出。

2.氧疗

（1）重要性：可以改善低氧血症，减少红细胞增多，减轻肺动脉高压，减轻气促，改善精神症状，延长生存时间。慢性呼吸疾病的病人存在着二氧化碳潴留，建议：①低浓度吸氧（<30%）；②持续吸氧，每天吸氧时间≥13～15小时（尤其是夜间睡眠）。

（2）氧疗指征：①呼吸室内空气时，氧分压<55mmHg或氧饱和度<88%；②患有肺动脉高压、心率衰竭、水肿或红细胞增多症（红细胞比积>55%）且氧分压在56～59mmHg或氧饱和度<89%；运动时氧饱和度<85%。③睡眠呼吸暂停综合征。

3.雾化吸入

主要针对使用压力电量吸入器有困难的患者。

4.运动训练

（1）全身运动：有氧运动如步行、游泳、太极拳等；运动时达到目标心率：（220－年龄）×（70%～85%）。每次运动30分钟，每周150分钟，具体运动量视病人不同情况而定。

（2）呼吸肌运动：①腹式呼吸：取半卧位或坐位，两膝半屈，腹肌放松，两手分别置于前胸和上腹，用鼻缓慢吸气，隔肌松驰，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时腹肌收缩，腹部的手有下降感。每天2～3次，每次5～20分钟。②缩唇呼吸：以鼻深吸气，然后缩唇呼气，呼气时收腹，胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩小的口型缓缓的呼出。吸气与呼气时间比为1/2或1/3，要尽量做到深吸慢呼，每次5～20分钟，每天2～3次，具体视病人的情况而定。

【我的笔记】