5例牙源性窦道病例的临床分析

• 602 •牙体牙髓牙周病学杂志（China J Conserv Dent)2017, 27(10)5例牙源性窦道病例的临床分析陈艳青、娄秀秀2李会旭、尚淑贤、潘克清1

(山东青岛：1.青岛大学口腔医学院，266000; 2.可恩口腔医院，266041)

[摘要] 牙源性窦道的病因来源复杂多样，其治疗的关键是准确判断病因及来源，以免长期不愈。本文对已确诊为牙源性窦道的5例患牙采取相应的治疗措施且疗效较好，并对其进行术后随访及临床分析，以 期为临床诊治提供参考。[关键词]窦道；病因；牙源性；治疗[中图号]R781.3 [文献标识码]B [文章编号]1005 -2593(2017)10 -0602 -05[DOI] 10. 15956/j. cnki. chin. j. conerv. dent. 2017. 010. 010

Case analysis of odontogenic fistula and literature review

CHEN Yan-qing* , LOU Xiu-xiu , LI Hui-xu , SHANG Shu-xian , PAN Ke-qing (* College of Stomatology , Qingdao University , Qingdao 266000 , China)

[Abstract] 5 cases of odontogenic fistula were reported. They were diagnosed by clinical and radiological

examinations , and appropriate treatment was individually given to each subject accordingand the problem of related teeth. All the fistulas were cured after the treatment of related teeth.[Keywords] fistula； etiolog； odontogenic； therapy

[Chinese Journal of Conservative Dentistry, 2017, 27(10) ： 602]

窦道[1] (fiula)是连接空腔脏器与体表、或空 腔脏器之间的病理性通道，通常有2个以上的开口。 也是口腔科临床常见的病理体征，许多口腔疾病都 可引起，其中以牙齿感染引起的窦道最为多见。临床上引起牙源性窦道的常见疾病有根尖周 炎[2]、牙髓牙周联合病变、根分叉病变、牙根纵裂、 牙周脓肿、智齿冠周炎等。窦道的临床表现复杂多 变，应根据其来源不同采取不同的治疗方法，但仍 有部分临床医师认识不足，常做出错误的诊断和治 疗，最终使窦道长期不愈或短期愈合后再次复发。 本文对5例牙源性窦道的临床表现和治疗进行分 析，以期为临床提供参考。1病例报告病例1患者男，45岁。右面部反复起脓疱4收稿日期：017-03-14作者简介:陈艳青（1989 -)女，汉族，山东人。硕士生（导师: 潘克清）通讯作者:潘克清，E-mail: pankeqing77@sina.com个月。30年前右下后牙曾因龋损于诊所接受治 疗，过程不详。检查:右侧面部下颁区可见窦道，按 压有脓血溢出（图1) ； 46牙合面见充填物，且边缘 不密合；叩（±)，无松动，热诊无反应。X线示: 46近中根尖周稀疏区（图lb)。诊断:46慢性根尖 周炎伴窦道。治疗:46根管治疗术（图1)，树脂 充填。术后1周复查，右侧面部窦道闭合（图1)。 术后3个月，X线示近中根尖周稀疏区面积缩小， 牙槽骨密度明显增高（图e，面部皮肤仅见稍微凹 陷（图1f)。病例2:患者女，28岁。1年前，患者因左上后

牙龋损于外院行根管治疗，近半年来左上后牙牙龈 反复起疱。检查:26烤瓷冠修复，颊侧近龈缘处见 一脓肿，破溃（图2a)颊侧中央PD =9 mm;叩 (± )，无松动。X线示：26根分叉可见明显稀疏 区（图2b); CBCT示26髓室底破坏（图2c)。诊 断：6髓室底穿。经患者同意拔除后，26见髓室底 穿（图2d)。牙体牙髓牙周病学杂志（China J Conserv Dent)2017, 27(10)■ 603 ■

a.初诊窦道 b.初诊X线片 c.根充后X线片

d.术后1周窦道 e.术后3个月X线片 f.术后3个月窦道

图1 病例1

.初诊窦道b.初诊X线片.CBCT影像(箭头示髓室底穿） d.拔除后见底穿

图2病例2

病例3 :患者女，37岁。3个月前发现右下后 牙牙龈肿胀。检查：6、7之间颊侧牙龈肿胀，近 龈乳头处见一窦道（图3a) ;46聆面见牙色充填物， 叩（-)，无松动，热诊无反应，PD均矣4 mm;47牙合 面轻度磨损，牙体组织未见明显缺损，叩（± )，松 I °热诊无反应，颊侧近中PD= 12 mm，其余位点 矣3 mm。X线示：47近中牙槽骨吸收至根长的 1/2,引导丝指向根尖（图3b)。诊断：7牙周牙髓 联合病变。治疗：7根管治疗术（图3c)。1周后 复查，见窦道闭合（图3d)。两个月后复查，47 PD 仍为12 mm，翻瓣探查并见三壁骨袋（图3e)遂行 龈下刮治+根面平整+植骨（图3f);牙周治疗 1周后，X线示47近中原骨缺损区可见稀疏区 (图3g);术后3个月，47 PD =4 mm，X线示近中牙 槽骨高度达牙颈部（图3h)，近中壁可见部分牙槽 骨增生。病例4:患者男，70岁。右下后牙冷热刺激痛， 叩痛1月余。检查：7牙冠完整，冷热刺激延迟 痛，叩痛明显，近中牙龈红肿，窦道口尚未自行破 溃，但探诊溢脓（图4a)，PD=7mm。X线示:47窦 道引导丝指向近中牙根中下段，疑牙根折裂 (图4)。牙周手术探查发现近中根纵折（图4c)， 拔除（图4d)。病例5 :患者男，右上前牙变色4年，牙龈反复 起疱。20年前有牙外伤史，未治疗。检查:11、12

牙冠呈灰黄色，唇侧可见窦道，伴部分牙槽骨增生 (图5a)。X线示：11、12根尖周大面积稀疏区 (图5b)。诊断：11、12根尖周囊肿。治疗：11、12 根管治疗术。11、2开髓后可见清亮液体流出，封 Vitapex半月，唇侧窦道口逐渐闭合（5c)。术后两 个月X线示11、12根尖周稀疏区无明显改变（图 5d)。• 604 •牙体牙髓牙周病学杂志（China J Conserv Dent)2017, 27(10)麵義着^e. 2个月后翻瓣探查 f.放置骨粉骨膜 g.牙周治疗后1周X线片 h.牙周治疗后3个月X线片

图3病例3

.初诊口内情况 b初诊X线片 c.手术探查图4病例4

d拔除后见根裂

邊通l：..初诊唇侧窦道(箭头示）

b初诊X线片图5病例5c.根充后即刻d.根充后2

个月

- ,--2讨论牙源性窦道可来源于根尖周炎、牙髓牙周联合 病变、根分叉病变、牙周脓肿、智齿冠周炎等。有研 究显示[2]，临床上以慢性根尖周炎引起的窦道最 为常见，其次是牙周组织来源，且疾病不同，所引起 窦道的位置也不同。根尖周炎引起的窦道大多位 于患牙根尖部牙龈，偶见窦道异位，远离患牙根尖; 牙周来源的窦道多靠近龈缘或根分叉区，有时开口 处平坦，需仔细探查才可见针尖大小的开口；智齿 冠周炎导致的窦道多位于颌面部近下颌角处，有时

可开口于颁下部。细菌感染[34]是导致根尖周炎的主要病因。 根尖周炎发展到晚期，根尖部的炎症往往会发生化 脓性变化，若未及时治疗脓液则向周围区域扩散， 突破组织结构薄弱处，从而在相应部位形成窦道。 临床上常见的是龈瘘，窦道大多位于患牙根尖部， 偶尔可见窦道异位远离患牙，此时由于窦道距离患 牙较远，易将瘘道口附近的健康牙误诊为病灶牙。 但有些牙齿的牙根较长，其根尖在颌骨内的位置较 深且超过口腔前庭沟，则脓液易穿通较薄的骨壁至 皮下，突破皮肤而形成相应部位的窦道[5]。开口牙体牙髓牙周病学杂志（China J Conserv Dent)2017, 27(10)• 605 •

于皮肤表面的窦道多表现为黄豆大小的肉芽肿样， 且其所在部位与根尖周炎的患牙存在一定的关系， 如上颁侧切牙、尖牙引起鼻旁部的窦道，下颁前牙 引起颏瘘、颏下瘘，而下颁磨牙、前磨牙引起的窦道 则多位于近下颁角处[5]。部分临床医生由于缺乏 经验，且有些患者就诊时口内无明显症状，常与面 部疖痈、皮脂腺囊肿及智齿冠周炎引起的窦道相混 淆。因此，临床上治疗时应明确病源，以免做出错 误的诊治。病例1为46根尖周炎引起的皮颊瘘， 按压疼痛，且有脓血溢出，经完善的根管治疗后窦 道闭合，愈后较好。牙周牙髓联合病变、根分叉病变、牙周脓肿并 非独立的疾病，均属于牙周炎发展到晚期时的伴发 病变[6]，且同根尖周炎一样，细菌为其主要致病因 素。这三者因受解剖形态、牙髓状况的影响，其发 病因素并不完全相同，但牙周牙髓联合病变与根分 叉病变若未及时治疗或治疗不彻底使牙周袋内引 流不畅时，便可发展为牙周脓肿，脓液从组织薄弱 处排出形成牙龈表面的窦道。牙周牙髓联合病变的感染既可能是牙周来源， 也可能是牙髓来源，或二者同时存在。在解剖结构 上，牙髓组织和牙周组织均可通过根尖孔、根管侧 支、牙本质小管等相互通连[7]，因此两者的感染和 炎症也可互相影响和扩散，从而导致牙周牙髓联合 病变。病例2患者26约1年前曾有根管治疗史， 临床检查仅患牙颊侧近中探及深牙周袋，怀疑可能 为根管治疗过程中造成了髓室底穿，进而引发了根 分叉区的病变;CBCT可见髓室底影像不连贯，从 而确定了诊断。病例3患者47未见深龋或其他牙 体硬组织疾病，近中牙槽骨垂直型吸收，牙周袋内 探及龈下牙石以及全口牙周均存在病变等临床表 现，提示应为牙周病变引起的牙髓病变。对于根尖周炎引起的龈瘘只要明确病源牙，通 过彻底的根管治疗一般能使其愈合[8<，但牙周牙 髓联合病变病因和临床表现均较前者复杂，部分临 床医生只重视牙髓的治疗，而忽略了牙周治疗，以 致窦道长期不愈。目前，临床上对牙周牙髓联合病 变采用综合治疗的方法[10]，并根据病变来源确定 治疗的侧重点。对于牙髓引起的牙周病变，病程短 者，单纯的牙体治疗后，牙周病变基本可以恢复。 但若患牙病程长，牙周病变存在多时，应根管治疗 的同时进行牙周治疗。而牙周来源的联合病变，对 于牙髓活力较好者，可先行牙周系统治疗，后期视 情况行根管治疗;若牙髓已坏死或活力迟钝，应同时对患牙行根管治疗。牙周病常伴有咬合创伤，垂 直型骨吸收，病例3中患者全口牙周病变相对较 轻，而47近中牙槽骨垂直吸收至根尖部，考虑应为 雅创伤引起，遂行调聆处理;根管治疗加龈下刮治 1个月后，患牙颊侧近中牙周袋深度未改善，遂行 牙周翻瓣探查，术中见47近中三壁骨袋形成，植入 骨粉骨膜以引导牙周组织的再生，3个月后复查可 见牙周袋变浅，骨质长入。牙根纵裂[11]是指发生于牙根未波及牙冠、从 根管延伸到牙周膜的纵向折裂，是一种非龋性牙体 病，常累及已行牙髓治疗的无髓牙，也可发生于活 髓状态的有髓牙；其中发生于未做根管治疗牙的 牙根纵裂称为原发性牙根纵裂。牙根纵裂多发生 于中老年人，且以下颁第一磨牙近中根多见[2]; 其病因复杂，临床症状不典型，诊断困难，常出现漏 诊和误诊，且预后不佳。牙根纵折的症状、体征不同，早期的主诉仅仅 是轻微的咬合不适或咀嚼痛。患者往往由于牙龈 的局部肿胀而就诊，临床检查可见牙周脓肿，叩诊 轻微疼痛，多数有深、窄或方形的牙周袋。对于活 髓牙牙根纵折的病例，可能出现牙髓炎的症状，如 冷热刺激痛、自发性阵痛、牙髓活力测验异常等表 现；无髓牙可有咬合不适、咬合痛、牙齿松动、牙龈 疼痛、反复肿胀、窦道、局部深牙周袋、牙周溢脓等 症状。X线片示根管腔的下段、中下段甚至全长增