中国儿童少年饮食(U)-20130913

1 根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。 亲爱的同学：你好！ 下面这些问题主要想了解你在日常生活中的饮食及户外活动等情况，你所提供的所有信息我们将会为你绝对保密，敬请放心！ 你的回答没有对错之分，但对我们非常重要，请根据你的实际情况如实认真回答。非常感谢你的支持与配合！ 中国疾病预防控制中心营养与食品安全所 2013年9月 我已认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽说明，并解答了我的问题。我已充分知晓以上调查内容，同意参加调查。

被调查学生签字： 日期：□□□□年□□月□□日

中国儿童少年饮食相关因素与健康调查表（U） （小学4年级及以上学生用） 姓名：__________________ UA 请注意：右侧深色部分由调查员填写 学生代码：□□UB

性别：①男 ②女 性别代码：□UC 出生日期：______年 _____ 月______日 （请填写公历日期） 出生日期代码：□□□□□□□□UD2

监测点名称（县/区）： UE1 监测点代码：□□□□□□UE2 学校名称： UF1 学校代码：□UF2 年级： UG1 班级： UG2 年级代码：□□UG3 班级代码：□UG4 联系电话：____________________ UH1 联系电话：□□□□□□□□□□□□UH2 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□UJ1 身高： cm UK1 体重： kg UK2 心率： 次/分UK3 调查员签名：_________________________ 日期：□□□□年 □□ 月□□日 监测点质控员签名：______________________ 日期：□□□□年□□月□□日 省级督导员签名：_______________________ 日期：□□□□年□□月□□日 2

一、家庭基本信息 1、 你父母的基本情况？

与你 的关系 U1 年龄 （周岁） U1A 民族：①汉族 ②蒙古族 ③藏族 ④维吾尔族 ⑤苗族 ⑥彝族 ⑦回族 ⑧壮族 ⑨布依族⑩朝鲜族 ⑾满族 ⑿侗族 ⒀瑶族 ⒁白族 ⒂土家族 ⒃哈尼族 ⒄哈萨克族 ⒅傣族⒆黎族 ⒇其它 U1B 文化程度： ①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专或职大 ⑥大学及以上 U1C 职业：①待业 ②离退休人员 ③家务 ④国家机关、党群组织、企事业单位负责人⑤专业技术人员 ⑥办事人员和有关人员 ⑦商业、服务业人员 ⑧农林牧渔水利业⑨生产人员 ⑩生产运输设备操作人员及有关人员 ⑾军人 ⑿其他 U1D 父亲 □□ □□ □ □□ 母亲 □□ □□ □ □□ 2、 通常情况下，照顾你日常生活起居的是 ？ □U2 ① 父母亲 ②祖父母或者外祖父母 ③保姆 ④其他人（请注明） 3、 你全家一共有几口人？（包括你自己在内） □□U3 4、 你家2012年的家庭总支出是？ □U4 ①5000元以下 ②5000-9999元 ③10000-14999元 ④15000-19999元 ⑤20000-24999元 ⑥25000-29999元 ⑦30000元以上 ⑧不清楚 ⑨拒绝不回答

二、学生情况 5、 你日常饮水最主要的来源是？（单选） □U5 ①自来水（水龙头供水，经过自来水厂集中消毒）；②其它集中供水（水龙头供水，未经自来水厂集中消毒）；③购买的桶装水或瓶装水；④直接取用井水（敞口或压把井水）；⑤直接取用河水、湖水、池塘水、水库等地表水；⑥泉水；⑦窖水； ⑧雨雪或冰雪水；⑨其他，请注明 6、 不同季节，你喝水及冲调水的情况（请调查员出示300ml的标准瓶）？

季节 U6 每天喝水瓶数（瓶） 水指白水，包括桶装或瓶装的矿泉水、纯净水等。 U6A

喝冲调水的情况 冲调水指以蜂蜜、酸梅晶等形式冲饮的水 饮用频次U6B （仅填写三列中的一列） 每次饮用量

（标准瓶数）U6C 次/天 次/周 次/月

夏季 □□.□ □ □ □ □□.□

春季或秋季 □□.□ □ □ □ □□.□ 冬季 □□.□ □ □ □ □□.□ 7、 近一周，你平均每天喝白水的标准瓶数（300ml）？ □□.□U7 3

8、 近一周，你喝冲调水的情况？ 饮用频率（仅填写二列中的一列）U8A 每次饮用量

（300ml的标准瓶数）U8B 次/天 次/周

□ □ □□.□

9、 不同季节，你喝粥和汤（粥和汤中含水部分的总和）的情况（请调查员出示200ml的标准碗）？

季节U9 喝粥和汤（总和）情况 食用频率（仅填写三列中的一列）U9A 每次食用量（200ml标

准碗数）U9B 次/天 次/周 次/月

夏季 □ □ □ □□.□ 春季或秋季 □ □ □ □□.□

冬季 □ □ □ □□.□

10、 近一周，你喝粥和汤（粥和汤中含水部分的总和）的情况？ 食用频率（仅填写二列中的一列）U10A 每次食用量（200ml标准碗

数）U10B 次/天 次/周

□ □ □□.□

11、 近1个月，你喝饮料的情况？

你喝过下面的饮料吗？ U11 ①否（回答下一种饮料）②是 U11A 饮用频率 （次/月） U11B 通常每次喝几瓶 （相当于200ml的一次性纸杯） U11C

可乐、雪碧、芬达、汽水等碳酸饮料 □ □□ □□.□

自己泡制的茶水 □ □□ □□.□ 冰红茶、绿茶、茉莉花茶等茶饮料 □ □□ □□.□ 纯牛奶及酸奶 □ □□ □□.□ 真果粒、酸酸乳、巧克力奶饮品等含乳饮料 □ □□ □□.□

橙汁、苹果汁、番茄汁等果蔬饮料 □ □□ □□.□ 豆浆、豆奶、椰子汁、杏仁露等植物蛋白饮料 □ □□ □□.□

谷物饮料、玉米汁等植物饮料 □ □□ □□.□ 凉茶、脉动、红牛、宝矿力水特等特殊功能饮料 □ □□ □□.□

冲饮、瓶装、现磨咖啡 □ □□ □□.□ 其他彩色的果味水 □ □□ □□.□ 4

12、 过去一个月，你的吃饭情况： 食物名称 U12 是否吃？①否(跳转下一种食物）②是 U12A

进食次数（仅填写二列中的一列） 平均每次食用

量（克） U12D 次/天 U12B 次/周

U12C 主食类（按生重计） 米面及制品(米饭/粥/馒头/面条等) □ □ □ □□□□

豆类及制品（按大豆重量计） 黄豆/绿豆/豆腐/豆浆/豆皮/腐竹/豆腐干等 □ □ □ □□□□

蔬菜类（按可食部生重量计） 萝卜/南瓜/西红柿/青椒/西兰花/菠菜/茼蒿/圆白菜/藕/菜花/西葫芦/黄瓜/茄子等） □ □ □ □□□□

水果类（按可食部生重量计） 苹果/梨/桃/葡萄/香蕉/橘/芒果/木瓜等 □ □ □ □□□□

菌藻类（按干重计） 木耳/银耳/金针菇/香菇/紫菜/海苔/海带等 □ □ □ □□□□

乳类及制品（按饮用量计） 奶粉（按1:7折算成鲜奶重）/牛奶、羊奶等鲜奶/酸奶/奶酪（按1:10折算成鲜奶重）（不含乳饮料）

□ □ □ □□□□

肉类（按生重计） 猪/牛/羊/鸡/鸭/鹅等鲜肉香肠/午餐肉等肉制品 肝、肾等内脏/动物血及制品 □ □ □ □□□□

水产品（按可食部生重计） 鲫鱼/草鱼/鲢鱼等淡水鱼/带鱼/黄花鱼/平鱼/三文鱼等海鱼/虾/海米等虾贝壳类

□ □ □ □□□□

蛋类 鸡蛋/鸭蛋/鹌鹑蛋等鲜蛋/咸蛋/松花蛋 □ □ □ □□□□

13、 你平常洗手、洗脸、洗澡等最主要的水源是什么 ?（单选） □U13 ①自来水（水龙头供水，经自来水厂集中消毒）；②其它集中供水（水龙头供水，未经自来水厂集中消毒）；③直接取用井水（敞口或压把井水）；④直接取用地表水（如河水、湖水、池塘水、水库）；⑤泉水；⑥窖水；⑦雨雪或冰雪水；⑧其他，请注明 14、 不同季节，你的洗澡情况： 季节 T14 洗澡场所 T14A 洗澡方式T14B 洗澡频率（次/月） T14C 每次时间（分钟/次） T14D

夏季 □ □ □□ □□ 春季或秋季 □ □ □□ □□ 冬季 □ □ □□ □□ 注：洗澡场所：①家里②公共浴室③地表水④其他，请注明 洗澡方式：①盆浴；②淋浴 ③冲洗 ④其他，请注明 5

15、 你是否游泳？①否（跳转至问题17） ②是 □U15 16、 不同季节，你的游泳情况？ 季节 T16 游泳场所 T16A 每月频率（次/月） T16B 每次时间（分钟/次） T16C 夏季 □ □□ □□□ 春季或秋季 □ □□ □□□ 冬季 □ □□ □□□ 注：游泳场所：①普通游泳馆②儿童游泳馆③地表水④其他，请注明 17、 你平常生活和居住的房屋的类型？ □U17 ①单元楼房 ②无独立院墙的平房或独栋；③具有独立院墙的平房或独栋； ④其他，请注明 18、 你平常生活和居住的房屋室内地面的类型？ □U18 ①土；②水泥；③砖块；④瓷砖；⑤木地板；⑥地毯；⑦其他类型，请注明

 上学日 19、 在上学日，不同季节你的户外活动情况： 季节 U19 户外活动时间（分钟/天） U19A 春季或秋季 □□□ 夏季 □□□ 冬季 □□□ 20、 近一个月来，在上学日，你平均每天上、下学以及其它有规律的外出活动中，使用各种交通方式的累积时间： 方式 U20 是否使用? ①否（跳转到下一种方式） ②是 U20A 累计时间（分钟/天） U20B 步行 □ □□□ 自行车和/或电动车 □ □□□ 摩托车 □ □□□ 小轿车 □ □□□ 公交车 □ □□□ 地铁/火车 □ □□□ 其它， 请注明 □ □□□

21、 近一个月的上学期间，你除上述活动外，平均每天在户外活动多长时间（分钟）？ □□□U21