湖北省PPP专家库入库专家申请表

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姓 名 民 族 性 别
籍 贯 出生日期 政治面貌
专 业 文化程度 固定电话
身份证号 移动电话
单位电话 单位传真
通信地址 邮政编码
电子邮箱
申请领域 法律 金融 财务 项目管理 工程技术 行政及其他:
在该PPP相关领域
的工作年限

工作单位 现任职务 技术职称
单位地址 是否在职 在职年限

工作简历
工作起止时间 工作单位 工作职务

教育经历
(本科及以上)

就读起止时间 就读院校 获得学位学历

PPP项目经历
(优先列代表性
项目,限3个)

项目与政府实施机构
名称
本人角色与主要工作 服务对象名称

1.
2.
3.

在PPP相关专业技
术团体等单位任
职、兼职情况

起止时间 任职、兼职、聘职单位名称 职务

湖北省PPP专家库入库专家申请表
注:请申请人在表后附上身份证、学历、学位、技术职称、荣誉证书、技术职称、执业和职业资格证
书等相关证件的复印件及电子扫描件,以及其他符合入库条件的相关证明材料。

专业领域的代表
性著述、论文和成
果(优先列PPP相
关的)

课题 著作

相关领域专业技
术执业或职业资
格(1)

发证单位及证书号

发证时间-有效期
相关领域专业技
术执业或职业资
格(2)

发证单位及证书号

发证时间-有效期
PPP相关领域其他
证书名称及编号
(1)

发证单位及证书号

发证时间-有效期
PPP相关领域其他
证书名称及编号
(2)

发证单位及证书号

发证时间-有效期
与申请人有利害
关系,需回避单位
需要说明的其他
问题

本人承诺
本人承诺:
以上情况均为属实,如有不实,一切后果由我本人承担。
如果成为专家库专家,我将遵守相关法规、恪守职业道德,客观、公正、诚实、廉洁地履行专家职
责。
签字:
年 月 日

单位(其他专家)推荐意见

(公章)
年 月 日

审核意见