农村厕所改造登记表模板

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山西省2016年农村改厕基本情况改厕户(单位)登记表

运 城 市 垣 曲 县 镇 村 2017 年 3 月 22 日
序号 户主姓名
(单位名称)
详细住址 目前使用卫生厕所情况 联系电话 备注

双翁漏斗 式(座) 三格式池式(座) 完整上下水 冲式(座) 沼气式 (座)

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一组

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乡(镇)政府负责人签字(政府公章): 村委会负责人签字(公章): 第 1 页 备注:
村较多乡镇如表格填写不够,请按电子版自行复制,最后一页合计总数。此表填写截止到2016年年底实有数据。