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家排工作坊个案申请表

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家族系统排列工作坊个案申请表
姓名 性别 出生 年 月 联系电话
申请个案的当事人尽量多的了解自己或父母的以下内容 ，有助于工作坊期间个案排
列顺利进行，报名时不需提供，仅在做个案时提供给家排师，做完个案本人带走。
1、简单清晰描述你期望解决的问题，想要达成的目标和状态。

2、双亲健康状况，如有过世请写出时间。家中是否有人早逝、早夭或非正常意外去世？
3、小时候跟谁生活，是否有家人被送走、或有私生子、或是领养或移民、改姓母姓？
4、自己及父母祖父母是否为彼此的第一任关系（是否有前伴侣、前男女友、情人）？
5、自己和父母是否有流产、堕胎、难产；
6、家庭秘密（如乱伦、家族成员被排斥鄙视、遗产分配不均等）；

7、家族中是否有自杀、被害、文革迫害、参加战争、有意无意伤害他人、不当得利等；
8、家族中是否有重大疾病、行动障碍、或成瘾习惯（毒瘾、酗酒、赌瘾等）、精神疾病；
9、职业和信仰；
10、家族其他重大事件。
11、以上牵扯隐私需要保密的，单独与老师交流。
本表为老师了解个案之用，保密，不得外传。
家排沙龙签到表
编号 姓 名 性别 电 话 微 信 或 qq
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编号 姓 名 性别 电 话 微 信 或 qq
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社会工作个案记录表

社会工作个案记录表

社会工作个案记录表
个案编号：
登记日期：
工作者：
案主基本信息
姓名：
性别：
年龄：
出生年月：
工作单位：
文化程度：
电话号码：
家庭住址：
健康状况：
既往病史：
收入状况：
婚姻状况：
备注：
案主家庭成员状况
姓名
关系
年龄
文化程度
职业
健康
年收入
备注
案主问题概述
生理
心理
社会环境
家庭环境
其他
案主对服务的预期目标
案主问题综合分析
环境分析
人格分析
问题分析
其他因素
工作计划
案主预期
工作者服务目标
组织可提供的资源
会谈主题
日程安排
服务会谈原则
理论模式
会谈时间：
任务计划：地点：会谈纲要会谈记录会谈总结：
个案阶段评估
案主自我评估：
工作者评估：
目标完成总结:
工作者工作总结
备注
个案结案评估
个案工作开展总结：
个案工作目标完成总结：
案主自我感想：
社会工作-个案工作常用表格集合

社会工作-个案工作常用表格集合

目录个案基本资料（老年） (2)个案评估与接案信息表 (4)访视（会谈）记录表 (6)个案服务计划书 (14)个案服务记录表 (16)服务记录表 (17)结案报告 (18)个案对象信息汇总表 (19)个案基本资料（老年）档案号：_____________个案评估与接案信息表档案号：_____________报告人：___________________ 报告时间：___________________ 督导意见：___________________访视（会谈）记录表编号：_____________访视（会谈）记录表（社工）编号：____________________访视（会谈）记录表填写说明1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。

2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：张三丰，则为Zhang Sanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：2020年11月20日周日上午9:00-9:45。

3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。

4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。

5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。

“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。

6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。

在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。

7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。

个案工作中的记录表格PPT资料优秀版

个案工作中的记录表格PPT资料优秀版


本人
同意
向
释放
家庭地址： 同意人签名：
机构负责人签名：
日期 日期：
接案日期： 家庭地址：
日期：
联系电话： 邮编： 日期：
呈现的状况 本人
日期：
同意
向 日期：
释放
面谈的经过 同意人签名：
机构负责人签名：
日期 日期：
社工的印象 社工姓名：
（案主）
职称： （机构） （信息接受者）
日期：未来计划 日期：
出生年月： 联系电话：
性别： 邮编：
教育部老年服务与管理专业教学资源库
结案摘要
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西街社会服务中心
结案摘要报告
案主姓名：
性别：
出生年月：
：
：
联系 ：
接案日期：
最后面谈日期：
社工姓名：
职称：
过程与问题：
过程评估：
持续目标：
现状评估：
结束的过程：
社工签名：
督导或负责人签名：
⑴ 社工签名：
本人
同意
督导或负责人签名：
向
释放
⑵ 日期：
日期：
本同意书截止日期：
日期：⑶ （案主）⑷
日期： （机构） （信息接受者）
出生年月：
案主签名：
社会工作者签名：
日期：
日期：
机构负责人签名：
日期：
教育部老年服务与管理专业教学资源库
过程记录表
西街社区服务中心
： 个案记录：
案主姓名： 本同意书截止日期：
日期：
日期：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
专案申请表

专案申请表

专案申请表
专案名称
专案类别
□训练□设备保养整修□职工福利
□管理制度改善□工业安全卫生
□人事□厂务管理□
负责执行单位
专案负责人
预定旅行日程
自至
目的：
施行方法
预算
裁专案
编号
表格说明（使用时删除）：
1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。