内镜室医院感染控制质量考核标

医院

内镜室感染管理工作手册

科室：

日期：

填表说明

一、 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

二、 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

三、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可记录于备注页。

四、科室感染管理小组要针对科室感染发生情况、抗菌药物使用情况、手卫生督查情况、质量考核情况等召开会议；对医院感染管理质量考核（自查+上级检查）存在的问题，要在本季度小组会议上作出小结，并提出整改措施。

五、科室组织的相关学习，要有讲义。

六、手卫生上报由蓝蜻蜓院感监测系统直接填报，本手册不再填写。

目 录

1.科医院感染管理小组成员名单……………………………1

2.医院感染管理小组职责…………………………………2

3.医院感染管理年度工作计划………………………………4

4.内镜室感染管理工作考核评分表…………………………6

5.质量持续改进记录表………………………………………9

6.季度科室感染知识学习、培训记录………………………15

7.季度科室感染管理小组会议记录………………………16

8.职业暴露登记表…………………………………………23

9.医院感染管理年度工作总结……………………………25

10.备注页……………………………………………………27

附件：

1.职业暴露应急处置流程图………………………28

2.职业暴露报告流程图……………………………29

3.感染病例报告与控制制度……………………………… 30

4.感染暴发报告及处置流程图…………………………… 32

5.隔离标识及使用说明……………………………………33

6.常见多重耐药菌株名称与缩写…………………………34

7.多重耐药菌患者预防控制流程图………………………35

1、危险性评价：

风险事件 危害性评价

评价积分

准备程度

= 准备积分 风险评估分（评价积分×准备积分） 可能性打分

× 结果严重度

= 需要准备

× 准备完毕

高 中 低 无 很高 高 适中 低 无 高 适中 低 高 适中 低

3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3

医院有关的感染

重点环节

空气消毒

物体表面消毒

手卫生

消毒剂监测

内镜清洗时间

内镜清洗流程

防护措施

消毒后的内镜储存

储镜柜消毒

内镜诊疗操作

重点人群

高龄>75岁

昏迷

长期卧床

免疫功能低下

糖尿病 免疫抑制剂

化疗

放疗

癌症

血液病

营养不良

高危因素

区域划分

专职清洗消毒

医院感染管理检查表

（2007年卫生部医院管理年）

一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性

12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。

检查项目 检查内容 得分

（0~5分） 检查

评定 督导检查

方式 备注

12.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；

（共6分） 1. 有三级医院感染管理组织的文字材料及其职责； 感染管理科现场看资料

2. 有具有本院特色的医院感染管理规章制度；

3. 有独立的医院感染管理科、职责明确，配备的人员能满足开展工作的需要；

4. 开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合“办法”要求；具体举例MRSA或VRE的控制措施，并达到“办法”的要求（包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等）； 到发生MRSA的病房询问医务人员的做法

5. 有集聚性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结

6. 有参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施； 感染管理科现场看资料 7. 有全院各类人员医院感染管理知识的培训；专职人员至少每2年有1次外出参加培训班或学术会议的机会

8. 有医院感染管理年度工作计划与总结 9. 有持续质量改进措施（举例） 检查项目 检查内容 得分

（0~5分） 检查

评定 督导检查

方式 备注

12.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；

（共2分） 1. 分别抽查内外科病房各1个，有洗手设施与用品，干手方法正确，观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，有洗手标识，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。 现场查看

内镜室院感自查问题及整改措施记录

1. 引言

院感是指医院内部的细菌、病毒、真菌等病原微生物通过患者、医务人员或医疗设备等途径传播，导致医院感染的现象。内镜室作为医院常见的操作室之一，其院感控制尤为重要。本文将总结内镜室院感自查中发现的问题，并提出相应的整改措施。

2. 自查问题及整改措施

2.1 人员管理方面

问题：内镜室医务人员没有按规定穿戴相应的个人防护装备。

措施：加强培训和教育，明确内镜室的院感控制要求和标准，并要求医务人员严格遵守。

问题：内镜室医务人员的洗手习惯较差。

措施：加强洗手的培训，让医务人员了解正确的洗手方法和频率，并设立洗手点定期进行监督。

2.2 设备管理方面

问题：内镜室内的设备没有进行定期的消毒和维护。

措施：制定设备维护和消毒的具体方案，明确责任人，并定期进行检查和维护记录。

问题：内镜室内的设备标记不清晰，导致使用错误。

措施：标识设备的名称和使用方法，并定期检查设备标记的清晰度，如有出现模糊或损坏，及时更换。

2.3 空气质量方面 问题：内镜室内的空气流通性不好，传播病原微生物的风险较大。

措施：改善内镜室内的通风条件，选择适当的通风设备，并定期检查和维护。

问题：内镜室内没有设置足够的空气净化设备。

措施：根据内镜室的具体情况，选择适当的空气净化设备，并定期清洁和更换滤网。

2.4 感染管理方面

问题：内镜室没有建立严格的感染控制制度。

措施：制定内镜室感染控制的制度和流程，明确各项控制措施的责任人，并定期进行评估和修订。

问题：内镜室的感染监测工作不到位。

措施：建立内镜室感染监测的机制，对内镜室进行定期的感染监测，并制定相应的处置措施。

2.5 垃圾管理方面

问题：内镜室的垃圾分类不规范，垃圾处理不及时。

措施：加强内镜室垃圾分类的培训，将垃圾分类标准明确传达给全体工作人员，并建立垃圾处理的定期检查制度。

问题：内镜室废弃品和消耗品堆放不规范。

措施：制定废弃品和消耗品堆放的规范，确保消耗品及时清理，废弃品及时清运，减少感染源。