急性心肌梗死中医药基础研究进展
传统中医药学治疗急性心肌梗死（AMI）有着悠久的历史。经过历代医学家的不懈努力，尤其是通过与现代科技结合的中医药基础研究，中医药在现代AMI的治疗中，正日益显示其明显的特色和优势。现就AMI中医药基础研究进展综述如下。
一、中医对AMI病因病机的研究进展[1,2]
AMI属中医“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴。通常认为AMI的病因病机与气虚、气滞、寒凝、血瘀、痰饮有关。近年来，现代中医在古代文献研究的基础上，对AMI的病因病机作了许多研究，取得了一定的进展。
1．发病原因
心肌梗死的病因可概括为年迈体虚、罹患夙疾(尤以高血压、高脂血症、糖尿病等多见)、情志致郁、嗜食甘肥、多逸少劳等几个方面。
目前多认为过劳、异常气候、饱餐厚味、伤于七情等常为AMI的发作诱因。有关AMI（真心痛）发病诱因的研究发现[14]：601例AMI病人中过劳占32.61%，成为本病的主要诱因；七情太过占10.64%，多因忧虑喜怒，情绪激动有关；醉饮暴食占12.5%，说明发病与饮食不节有关；外感六淫占5.66%，这可能与因遇寒冷心阳受遏有关；其它因素，有9.87%的患者是在睡眠中发病，但病人多数有过劳史，并认为夜间发病可能与阴气盛有关，所谓“阳微阴盛”。 现代医学研究也证实，紧张、暴怒、过热、过凉等应激因素可以诱发AMI。
2 发病机理
AMI病因病机的专题论述认为[2]：
（1）正气不足年老体衰、脏腑虚损；（2）痰浊留滞心脉；（3）瘀血阻滞心脉；（4）痰瘀胶着，闭塞心脉；（5）情志致郁，气、痰、血瘀交阻，闭阻心脉；（6）寒邪凝滞，血脉挛急等均是AMI重要的病理机制。心主血脉，气为血帅，气血调和，运行不休。无论阳虚、阴虚，只有导致心气内虚，帅血无权，血行瘀滞，心脉闭阻，心体失养，才能发生真心痛。因此，在本虚中尤以气虚为主；在标实中则以血瘀为主。无论气滞、寒凝、还是痰阻，只有心脉瘀阻，才能发生真心痛。因此心肌梗死病机尤重气虚血瘀。
2．2 AMI病机的三种假说[1]
周迎春等认为：有关AMI病理机制的认识，目前主要有气血学说、脏腑相关学说和标本虚实论三种假说[1]。
气血学说
《素问·调经论》所谓：“血气不和，百病乃变化而生”。AMI常以疼痛为首发症状，因此其基本病机不离气血。气血失和在AMI中的病理变化主要表现为气虚血瘀和气滞血瘀两种情况。气血失和致病论强调气血在发病中的作用，有一定的临床指导意义。
脏腑相关学说
不少学者从“脏腑相关”理论来论述胸痹心痛。(1)肺与心：肺主气，心主血。肺气虚弱，宗气无助，无以贯以脉行气血，则心血瘀阻，发为胸痹心痛。(2)肝与心：脏藏血，主疏泄，以血为本，以气为用。肝气郁结，疏泄失常，则气滞血瘀，心脉不通。肝郁克脾，转输不利，脂浊淤积于脉中，痰瘀互结，脉络不畅而发病。 (3)胃与心：《灵枢·经脉》篇云：“脾足太阴之脉……，其支者，复从胃，别上膈，注心中”。胃主受纳，脾主运化，恣嗜甘肥，痰浊中阻，气血逆乱，上犯胸膺心系则心痛。AMI常见恶心、呕吐、腹胀等胃肠道障碍表现。中医文献中，部分“心胃痛”、“心脾痛”即是以胃肠道症状为主要表现的急性心肌梗死。(4)肾与心：张景岳曰：“心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚未有不由乎精”。肾阳不足，心阳鼓动无力；肾阴不足，心阴亏虚，心失所养，虚火内灼，营阴涸涩，均可导致真心痛。
标本虚实论
近代学者对本病病机认识多趋向于“本虚标实”。本虚有气虚、阴虚、阳虚；标实有血瘀、痰浊、气滞、寒凝等，然以气虚血瘀为其基本病机。目前，急性心肌梗死为本虚标实之病已成为共识。但对因虚致实，还是因实致虚却有不同看法。名老中医赵锡武、蒲辅周认为本病虚多实少，因虚致实。邝氏进一步指出本虚贯穿着全过程，因血瘀、痰浊、气滞、寒凝，一是与人体脏腑功能低下有关；二是作为致病因素、发病条件，在本虚的基础上酿成本病。因此急性心肌梗死病机是因虚致实。
近年来，本病发病年龄有提前趋势，青壮年发病亦不鲜见。部分小面积心肌梗死患者往往无明显虚象，而以标实为主。即便有些虚的表现，也与邪实存在有关。因此有人认为瘀是关键，虚由瘀来。强调瘀在发病中的主导作用，因瘀致虚。急性心肌梗死发病过程中，标本错杂，虚实互见。本虚与标实多相互为用，互为因果。本虚造就了标实的先决条件，标实加剧了本虚的病变程度。本虚是发病的基础，标实是发病的条件。标本之间互相影响，气不帅血，瘀血内生，又可损耗正气；阴虚内热，炼液为痰，痰热内生，又可耗气伤阴；阳虚饮停，饮凝为痰，阳虚易感外邪，故阳虚与寒凝、痰饮并存，后者又可损伤阳气。标本之间又可相互转化和兼夹。由气虚而阳虚，阳损及阴，阴损及阳，气阴两虚，阴阳俱虚，甚则阳微阴竭，阴阳离决。血瘀、痰浊、气滞、寒凝四者也可相互影响，兼夹为患。而标实蕴积，皆可化热，在病程中常出现热阻标实证。
气血学说、脏腑相关及标本虚实论三种假说，从气血、脏腑、八纲三种不同角度进行辨证。三者之间既有区别，又相互联系。气血是脏腑功能活动的物质基础，其生成有赖于脏腑功能活动。因此脏腑发生病变，可以影响气血；而气血改变，也必然影响脏腑功能。八纲辨证着眼于证的阴阳、表里、寒热、虚实，即病位的深浅、病邪性质的盛衰、人体正气的强弱等人体对病邪的整体反应态势的判定，既是高层次的辨证，又是其他辨证的基础。因此临床上多从八纲辨证，宗本虚标实辨治急性心肌梗死。
2．3 心络绌急学说[2,3]
AMI属祖国医学“真心痛”范畴，如《灵枢·厥病》关于“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的描述，与AMI的临床表现极为相似。络脉绌急学说认为AMI的发生多与饮食不当、情志失调、寒邪内侵、年老体衰等因素有关。其病位在心之络脉，病机有虚实两方面：虚为心脾肝肾功能失调，气血阴阳亏虚；实为寒凝气滞、血瘀、痰浊等阻于心之络脉。前者为心脉失养，不荣而痛；后者为心脉瘀阻，心络绌急，不通则痛，临床以虚实夹杂者多见。从中医络病学而言，吴以岭教授首先提出了冠心病心绞痛存在络脉绌急的病机新认识，心络绌急与近年倡导的“冠状动脉痉挛学说”相符。《素问·邪气脏腑病形篇》曰：“心脉……微急为心痛引背”，心络细窄易滞，其挛急拘急可诱发心绞痛、心肌梗死；《素问·举痛论》亦曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，明确论述了络脉绌急是胸痹心痛病理机制之一。这比西医学1972年首次揭示冠状动脉痉挛在心绞痛发病中的地位要早数千年。吴以岭教授等所作与络脉绌急相关的实验研究，首先提出中医络脉绌急与现代医学冠状动脉痉挛、血管内皮功能紊乱之间的密切关系，指出一氧化氮(N0)降低、血管内皮素(ET)增高是络脉绌急的病理基础之一。络脉绌急理论不但揭示了胸痹心痛(心绞痛、AMI)的病理实质，而且为搜风解痉虫类药(代表方药通心络胶囊)，芳香温通法（苏合香丸及细辛、檀香、降香等）、熄风解痉法（止痉散）和调肝舒脉法（四逆散、柴胡疏肝散）等方法治疗真心痛奠定了理论基础。近几年运用中医络病学说防治冠心病心绞痛、AMI在临床上取得了很大进展，治疗方法上也取得了显著进步。
（二）AMI中医诊断的客观化研究进展
中医对AMI诊断及辨证证型与现代客观指标的研究，已经取得了一些初步的成果。诸如：AMI气阳虚者的cAMP / cGMP比值明显低于气阴虚者；血浆雌二醇及雌二醇/睾丸酮比值增高是男性冠心病患者属肾虚或心气虚证型的参考指标；AMI患者心气虚与左心功能的关系、血液流变特性与血瘀证的关系、血浆内皮素水平与痰瘀的关系等均已得到了各种不同研究的证实[9,10,11]。现就目前一些新的进展作一介绍.。
AMI时的C反应蛋白与舌苔[4]
有研究表明冠心病患者血清C反应蛋白（CRP）含量是正常人的2倍，AMI患者是正常人的4倍。通常认为在AMI中，多以热痰瘀阻或寒痰瘀阻所致。AMI舌上多瘀点瘀斑，舌苔多是白腻或黄腻。
黄腻苔是指苔色黄而黏腻，颗粒紧密胶黏，苔黄为热，苔腻为湿，为痰涎湿浊与邪热胶结，黏腻程度重而稠厚的，为热重于湿，痰涎之邪亦甚。对黄腻苔的病理观察发现，其舌黏膜上皮层有弥漫性进展、角化，即乳头上与乳头间上皮细胞呈过度角化状，不易脱落，在上皮角化层内，还可见到局限性的炎症细胞浸润，上皮下的结缔组织尚有圆形细胞浸润及血管扩张。总之黄腻苔见于多种发热疾病，或多因热痰互结，湿邪入里化热而出现。
杨俊华等的研究发现[4]：CRP在AMI中升高，主要是由于AMI的炎症反应所所致。而舌苔黄腻不论其主证属里热、痰湿，在病理观察上皆与炎性细胞浸润有关，故CRP可以升高。AMI的CRP明显升高，从中医角度也说明了AMI是一种急性炎症期反应。同时也说明了中医在AMI的舌象变化可以用西医的量化指标来表示。是否可以在中医医诊断为里热证的患者做CRP检测来进一步明确诊断，还有待于临床深入探讨。
2. AMI患者中医证型与心肌酶谱的关系
李志刚[5]观察分析了118例AMI患者中医证型（气虚血瘀、气阴亏虚、阳虚寒凝、痰浊闭阻）与心肌酶谱（AST、CPK、LDH）的关系。结果发现其酶学的变化在各证型中是有明显差异的。在气虚血瘀及气阴亏虚型中酶学升高较为明显，与其他证型比较差异有显著性，而在气虚血瘀型发病率也相对较高，提示本虚标实是AMI的普遍现象。一般认为酶学指标升高程度与大致与心肌损害程度成正相关，因此，气虚血瘀与气阴亏虚型中酶学明显升高的内在因素是否与心肌梗死的范围较大、心肌细胞坏死程度更为严重有关，尚有待进一步研究。但其酶学的升高为中医在中医辨证分型论断方面提供了一定的客观依据。
3． 冠心病本虚标实证与冠脉狭窄支数、程度及ACC/AHA病变分型的关系[6,7]
王显[6]等选择复旦大学附属中山医院支架植入成功的冠心病患者44例，观察病人冠脉狭窄支数、程度及ACC/AHA病变分型积分值在冠心病各本虚标实证型（气滞血瘀、痰浊血瘀、寒凝血瘀证）之间的变化。结果发现：从气滞血瘀证、痰浊血瘀证到寒凝血瘀证，冠心病ACC/AHA病变分型渐趋复杂，气滞血瘀证多见A、B1型病变，后二者则以B2、C型多见。提示冠心病证型与冠脉情况密切相关。
马晓昌[7]等从形态学上对73例冠心病患者进行辨证分析，并与冠脉造影所见进行比较分析，发现辨证为寒凝者的血管病变支数较多，气滞和阴虚患者的血管病变支数较少；气滞和阴虚患者的冠状动脉狭窄程度较轻，阳虚患者冠状动脉的狭窄程度较重。
心肌梗死患者血瘀证血液理化特性与中医证型的相关性[8]
丘瑞香等[8]测定了25例AMI患者、38例陈旧性MI患者、40例不稳定型心绞痛和113例稳定型心绞痛患者（中医辨证均属血瘀证）的高切速全血粘度（ηHB）、低切速全血粘度（ηLB）、血浆粘度（ηP）、红细胞聚集指数（AI）、红细胞压积（HCT）及血清总胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、血浆纤维蛋白原（Fb）前列环素（PGI2）、血栓素（TXA2）的浓度。结果：气滞血瘀组ηLB、AI显著升高，PGI2/ TXA2明显下降，血液呈高聚状态；阴虚血瘀组CH、HTC、Fb、AI、ηLB明显增高，血液呈高浓、高凝、高聚状态；痰浊血瘀组ηLB、ηP、TG显著升高，血液呈高粘状态；气虚血瘀组仅ηHB有所升高，其它指标变化不明显。提示冠心病（AMI）血瘀证的不同证型间有着不同的系列化物质基础，理化特性变化，且与中医证
