2019涉水批件申请表

附表

取水许可申请书

编号：（ ）字申〔 〕第 号

申请单位（个人）：

申请日期： 年 月 日

中华人民共和国水利部监制

广 东 省 水 利 厅 印 制

填表说明

一、根据《取水许可制度实施办法》第十一条、第十二条、第十三条、第十四条的规定填写本表。

二、本表由审批机关统一编号。

三、“申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。

四、“法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。

五、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”“中外合资”、“中外合作”等。

六、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。

七、“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。

八、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的种类取水形式。

九、本表填写份数为：由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份；由省级水行政主管部门审批的，填写5份；由地级水行政主管部门审批的，填写4份；由县级水行政主管部门审批的，填写3份。需由城建部门或地矿部门审核同意并签署意见的，或水行政主管部门授权有关部门审批的，还应增加相应的份数。

申请单位（个人） XXXX公司 法定代表人 张三

详细地址 X市X区X街道X号 邮政编码 518001

单位性质 国有/集体/私营/ 主管机关

申请取水理由

详细阐述为何要取水

取水工程建设依据的

有关文件和资料目录 填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录

生活饮用水卫生许可证申请表

申请单位：

申请日期：

填 写 说 明

1、填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

3、申报资料交原件复核，留复印件存档，复印件由当事人签字确认；申报材料必须用A4纸填写、打印或复印（图纸除外）。

4、受委托办理的需出示法定代表人（负责人或业主）的身份证原件（或企业证明公函）、《委托书》（收回存档）、委托人身份证原件（复印件存档）。

申 请 单 位 单 位 性 质

法 人 代 表 单 位 负 责 人

单 位 地 址 电 话

供 管 水 人 数 供 水 区 域

竣工验收认可书号 原卫生许可证号

供水人口数（万人） 日供水能力（万吨）

申 请 许 可 类 别 初申请 □ 复核 □ 延续 □

申 请 许 可 项 目 集中式供水 □ 二次供水 □

水 源 类 型 1、地面水：江河 □ 湖泊 □ 水库 □ 窑水 □ 其他 □

2、地下水：浅层 □ 深层 □ 泉水 □ 其他 □

水 源 卫 生

防 护 标 志 有□， 无□ 是否符合规定要求：是□、 否□；

水 质 净 化

处 理 消 毒

方 式 处 理：1、混凝沉淀□2、过滤□3、消毒□4、深度处理□5、特殊处理□

消毒方式：1、液氯□2、漂白粉□3、二氧化氯4、□其他 □

加药方式：1、机械加药□ 2、人工定期加药□ 3、人工不定期加药□

水 质 检 测

结 果 是否定期检测：是□、 否□；

检测指标：合 格□ 不合格□，不合格指标：

排水许可申请表

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排水许可申请表

单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx

单位地址：xxxx ：xxxx

联系人：xxxx ：xxxx

中华人民共和国建设部监制

填 写 说 明

1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。

2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。

3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。

4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。

一、项目基本情况（申请户填写）：

项目全称 XXXXXXX

项目地址 XXXX

用地面积： XX （平方米） 建筑面积： XX （平方米）

项目性质： 厂 房（√）、 住 宅（ ）、 酒店( )

（在选项中打勾） 写字楼（）、洗车场（ ）、 其它( )

排水水质类别： 工业污废水（√）、 居民生活排水（）

（在选项中打勾）宾馆酒家排水（ ）、 洗车废水（ ）、 其它（ ）

设计用水量

（m3/d） 其中自备水源

供水（m3/d） 设计污（废）水排水量（m3/d）

总量 工业污（废）水 生活污水

XX X X X

二、临时排水许可证审批情况：

现

场勘查或

整改意见

经办人： （执法证号： ） 年 月 日

经办人： （执法证号： ） 年 月 日

验收情况

经办人： （执法证号： ） 年 月 日

经办人： （执法证号： ） 年 月 日

尊敬的水务局：

您好！我单位因生产、生活需要，依据《中华人民共和国水法》、《XX省取水许可和水资源征收管理办法》等相关法律法规，特向您局申请办理取水许可证。现将有关情况说明如下：

一、单位概况

单位名称：XXXXXXXXXXXX有限公司

地址：XXXXXXXXXXXXX

占地总面积：XXXX平方米

建筑面积：XXXX平方米

员工总人数：XXXX人（其中管理人员人数：XXXX人）

二、取水原因及依据

1. 我单位主要从事XXXXXXXXXXXXX业务，每日需用水量约为XXXX立方米。当前，我单位使用的水源主要为地下水，但由于近年来地下水位下降，水质受到一定程度的影响，已无法满足生产、生活的需求。

2. 根据《中华人民共和国水法》、《XX省取水许可和水资源征收管理办法》等相关法律法规，我单位需办理取水许可证，方可继续使用水资源。

三、取水方案

1. 取水水源：地下水

2. 取水地点：XXXXXXXXXXXX

3. 取水方式：钻井取水

4. 取水总量：每日约XXXX立方米

5. 计量方式：水表计量

6. 取水期限：自取得取水许可证之日起至项目终止之日止

四、节水措施及环保承诺

1. 我单位将采取有效的节水措施，降低单位产品用水量，提高水资源利用率。 2. 严格遵守环保法规，确保取水工程对周边环境的不良影响降至最低。

3. 若产生任何影响或发生任何纠纷，由我单位全部负责。

五、申请材料

1. 取水许可证申请表

2. 单位概况、简介

3. 水质化验单、竣工报告

4. 取水工程相关图纸及技术资料

5. 其他相关材料

请您局审慎审批，我单位将严格按照您的要求使用水资源，并积极配合相关部门的监管工作。感谢您对我们单位的支持与帮助！

此致

敬礼！

XXXXXXXXXXXX有限公司

法人代表：XXXXXXXXXXXX

日期：XXXX年XX月XX日