《临床生物化学检验》作业2 :案例收集模板 (1)

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临床生化检验案例模板
病人基本资料:姓名,年龄,性别,病史描述
【病史】 男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊。患者2周前
无明显诱因发热达38度,无发冷和寒战,不咳嗽,但全身不适、乏力、食欲减退、恶心、
右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上呼吸道感染胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色
较黄,无皮肤瘙痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体检,无肝炎和胆石症史,
无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。

实验室检查指标

【查体】 体温37.5°C,P80次/分,R20次/分,Bp120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,
浅表淋巴结未触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和
叩击痛,脾侧位触及,腹水征(-),下肢无水肿。
实验室检查:血Hb126g/L,WBC5.2×109/L,尿蛋白(-),尿胆红素(+),尿胆原(+),大
便颜色加深,隐血(-)。

用药情况

1. 一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等
2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等
2. 护肝药物
3. 4.中医药

用药后实验室检查指标

1.肝功能(包括血胆红素)2.肝炎病毒学指标3.腹部B超
案例分析

1.该患者的诊断是什么? 黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大
2.诊断依据是什么? 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适
等黄疸前期表现,1周后出现黄疸
2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛3.验
尿:胆红素及尿胆原均阳性

3.有哪些相似疾病,如何鉴别诊断?1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性
黄疸

4.如果要明确诊断,还要做哪些相关检测?1.肝功能(包括血胆红素)2.肝炎病毒学指标
3.腹部B超