水痘疫苗接种告知书

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水痘疫苗接种知情告知书

(本疫苗属二类疫苗,自愿自费接种)

【疾病简介】

水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性传染病。该病极易通过空气飞沫或直接接触传播,发病率高,传播性强。水痘潜伏期一般为12-21天,随后出现发热、不适等前驱症状。皮疹首先出现在头部和躯干,逐渐波及四肢,剧烈瘙痒,如不出现并发症,可在2周左右痊愈。水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。如发生继发细菌感染,可能遗留疤痕。

预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力,用于预防水痘。

【接种对象】15岁及以下未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症的人群。

【不良反应】注射后一般无不良反应。个别人在接种部位可出现疼痛,偶有发热或伴有一过性皮疹,一般不超过3天,必要时可对症治疗。

【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用;过敏体质者慎用;发热和患严重疾病者暂缓接种。

【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后,1个月内不要接种其它减毒活疫苗。少数人接种后仍然发病与疫苗特性和个人体质有关。

如需了解更多信息,请查看疫苗说明书。

知情告知签名联

本方已阅读并理解知情告知书:

同意( )不同意( )接种本疫苗。

受种者姓名: 签字人姓名: 日期: