水痘疫苗接种告知书修订稿

水痘疫苗接种告知书各位家长朋友们：水痘可怕吗？蛇盘疮又可怕吗？你可知道它们的关系吗？水痘和带状疱疹（俗称蛇盘疮）是由同一种病毒引起的。

水痘及带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，初次感染表现为水痘，随后病毒可长期潜伏颅、脊神经节，成年后抵抗力下降引起带状疱疹（俗称蛇盘疮），严重影响身体健康。

水痘主要发生在1～15岁儿童，可引起皮肤斑疹、丘疹和水疱疹，留有疤痕，重症会引发肺炎、脑炎、间质性心肌炎及肾炎等严重疾患，病死率极高。

水痘一年四季均可发生，有冬春季高峰。

水痘病毒传染性极强，主要通过空气飞沫和病毒污染用品接触传播，易在幼儿园、学校等集体单位形成暴发。

所有未患过及未接种过疫苗的人均为易感者。

接种水痘疫苗是预防、控制水痘—带状疱疹病毒感染最直接最经济有效的免疫手段，接种两剂次，免疫有效率达98%，免疫力持续维持20年，请家长们仔细阅读此告知书。

【接种原则】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。

【接种部位与剂量】接种于上臂外侧三角肌，一剂次为0.5ml.【免疫程序】1.1-12岁儿童常规免疫接种程序:第1剂:满12月龄,接种第1剂;第2剂:满4岁,接种第2剂,与前剂至少相隔3个月;2、13岁及以上:接种2剂,间隔4-10周,每剂接种146元/支【易感人群】适用于12月龄以上水痘易感人群，特别是无水痘发病史或血清阴性的白血病患者、正在接受免疫抑制剂治疗者、器官移植者、慢性肺部疾患、心血管疾病及神经肌肉异常者是感染水痘病毒的高危人群。

【注意事项】1、已知对水痘疫苗的任何组分过敏者（包括对新霉素过敏者）、妊娠期妇女、有脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁止接种该疫苗。

急性、严重发热性疾病患者应暂缓接种疫苗。

2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐；育龄期妇女接种后应避免在3个月内妊娠；对急性期白血病患者可在化疗前或后1周接种，使用放射治疗的患者在治疗期间不予接种。

水痘疫苗接种知情同意书背景水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的一种常见传染病，主要通过空气飞沫传播。

水痘病毒感染后，可导致发热、皮肤出现水疱等症状，并可能引发并发症，如肺炎、中枢神经系统疾病。

为了预防水痘的发生，公共卫生部门推出了水痘疫苗。

目的本知情同意书旨在向患者或患者家长传达有关水痘疫苗的相关信息，并获取其知情同意，确保接种过程的透明度和安全性。

水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种含活病毒的疫苗，主要通过刺激人体免疫系统产生抗体，以防止水痘病毒感染。

水痘疫苗接种后，会有一定的接种反应，如局部疼痛、红肿、发热、疲劳等，一般在48小时内自行缓解。

严重的不良反应极为罕见。

接种水痘疫苗能有效预防水痘的发生，降低了患者的病程和病情的严重程度，减少了并发症的发生风险。

接种的禁忌症与注意事项水痘疫苗不适用于以下情况的个体：- 过敏反应：对疫苗中的任何成分有过敏反应的人；- 免疫缺陷：免疫缺陷患者，如白血病患者、器官移植术后患者等；- 孕妇：怀孕期间，禁止接种；- 免疫抑制剂使用者：正在使用免疫抑制剂的个体。

接种后的建议与注意事项- 尽量避免接触孕妇、新生儿、免疫低下者等易感染人群；- 在接种后的一周内避免接种部位用力搔抓，以防感染；- 不建议同时接种其他疫苗。

风险与效益的权衡接种水痘疫苗具有风险与效益的权衡。

虽然接种疫苗可能会引起一些不良反应，如短暂的发热、局部不适等，但相对于水痘的并发症风险来说，接种疫苗的效益更大。

水痘可能导致严重的并发症，如肺炎、脑炎等，而接种疫苗能有效降低并发症的发生。

因此，我们建议您接种水痘疫苗，以保护自己和他人免受水痘的侵害。

同意书我已经阅读并理解了以上有关水痘疫苗的相关信息，包括疫苗的作用、安全性、禁忌症、注意事项以及风险与效益的权衡。

我同意接种水痘疫苗，并自愿承担因接种引起的不良反应的风险。

___________________（患者或患者家长签名）___________________（日期）结论接种水痘疫苗是一种安全有效的预防措施，可以减少水痘的发生和并发症的风险。

水痘疫苗接种告知书【模板】尊敬的家长：您好！为了保障儿童的健康和预防水痘的传播，根据相关法律法规，我们建议您对您的孩子进行水痘疫苗接种。

在您决定是否接种水痘疫苗之前，请您仔细阅读以下信息。

1. 水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，通过注射水痘病毒的弱毒株，激发人体免疫系统产生抗体，以达到预防水痘的目的。

根据研究数据和临床实践，水痘疫苗接种的主要好处包括：- 预防水痘病毒感染，降低患水痘的风险；- 减少水痘的症状和并发症，如皮肤感染、肺炎等；- 有效控制水痘的传播，保护儿童和他人的健康；- 安全性高，副作用较少。

2. 水痘疫苗的适应症和禁忌症水痘疫苗适用于以下人群：- 12个月至12岁的儿童；- 12岁以上的未感染水痘病毒的青少年和成年人。

但注意：以下情况下，请暂缓接种水痘疫苗：- 孩子身体不适，如发热、感冒症状等；- 对水痘疫苗存在过敏反应；- 免疫系统存在问题或正在接受免疫抑制药物治疗；- 孕妇。

3. 水痘疫苗的接种方法和注意事项- 水痘疫苗通常以注射的方式给予；- 接种后可能会出现短暂的接种部位不适或轻微的发热等反应；- 注意观察接种后的反应，如有异常情况，请及时告知医生；- 确保接种后继续保持良好的个人卫生惯。

4. 孩子接种水痘疫苗的明确同意本人已充分了解了水痘疫苗接种的作用、安全性、适应症和禁忌症、接种方法和注意事项等相关信息，并决定接种水痘疫苗。

同时，本人知晓接种水痘疫苗是一项自愿活动，有权在接种前提出问题、要求有关证明材料并做出自己的决定。

本人明确同意接种水痘疫苗，并理解可能出现的疫苗接种反应及相应处理方法。

本人承诺在接种后继续与医生保持密切联系，及时向医生报告接种后的任何状况。

感谢您对儿童健康的关注与支持！签字：__________________日期：__________________注意：请在决定接种水痘疫苗前，进一步咨询专业医生以确保自身和子女的安全。

水痘减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】水痘及带状疱疹是同一病毒所引起的两种不同表现的疾病。

原发感染为水痘,潜伏在神经节的水痘病毒再次激活引起的是带状疱疹。

水痘病毒主要通过飞沫传播，直接接触水痘疱疹液也可以传播。

以儿童及青少年发病为主,病后免疫力持久，但多年后可发生带状疱疹。

感染水痘后常表现为发热、头痛,全身不适、出水痘疱疹、食欲减退、咽痛等，整个病程均具有很强的传染性，极容易在学校造成局部爆发。

重症水痘患者可并发肺炎、脑炎、心肌炎及肾炎等,甚至可导致死亡。

怀孕前期感染水痘可引起胎儿畸形、新生儿水痘和先天性水痘综合症。

接种水痘疫苗是预防水痘及带状疱疹的有效手段。

【接种对象】12月龄以上的易感人群、未完成2剂次水痘疫苗免疫接种的易感者。

【接种程序】12月龄以上儿童接种第一剂水痘疫苗，接种两剂次可获得有效的免疫保护，两剂至少间隔3个月。

在水痘爆发和流行的情况下，可进行应急接种，最好在3天内完成第一剂接种。

【不良反应】注射后一般无不良反应。

偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹,一般不超过3天即可自行恢复。

必要时可对症治疗。

【禁忌症】患严重疾病,发热者应推迟接种;有严重过敏史者及孕妇禁用;对硫酸卡那霉素过敏者禁用。

【接种价格】全省统一价格,每支176元（含接种服务费)。

送金送银,不如送健康!给孩子健康的身体,是对孩子最大的爱、是最珍贵的礼物!预防胜于治疗,建议您积极给孩子接种疫苗。

告知单位：日期：年月日水痘减毒活疫苗接种知情同意书(回执)受接种姓名：出生日期：年月日本人或监护人已经仔细阅读以上内容,请在相应选项后签名处签字确认。

一、同意接种,承担接种费用。

家长或监护人签名：____________ ；接种时间：____年__月__日电话：__________________________二、拒绝接种,若发生水并相关疾病责任自负。

家长或监护人签名：____________ ______年__月__日。

水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书【疾病简介】水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，儿童常见。

主要症状为全身皮肤分批出现散在的斑疹、丘疹和水疱疹，严重者引发肺炎或脑炎，甚至死亡。

【疫苗作用】预防水痘。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.妊娠期妇女。

4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。

2.罕见不良反应：重度发热。

3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。

【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。

3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。

疫苗生产厂家：______________________________________ 价格：________元/支温馨提示：请在接种结束后，留观室（区）现场留观30分钟，无异常方可离开。

如因个人原因擅自离开，后果责任自负！请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

本疫苗自愿自费接种。

医护人员（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。

如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。

如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。

（请在方框内打“√”，如选“是”预检医生签字：__________________受种者或者监护人签字：_______________年月日-----------------------------------------------------------预防接种现场验证记录已与接种护士现场核实即将接种的疫苗名称、批号、效期，预防接种登记与实际接种的疫苗名称、批号、效期一致，疫苗均在有效期内，验证后无异议。

水痘疫苗接种告知书水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。

水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。

其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。

愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。

水痘传染性很强，20岁以下人群普遍易感，流行季节往往在学校和托幼园所引起局部暴发流行，造成停学停课。

水痘发病急，并伴有头痛、无力、发热、食欲减退等。

主要并发症有肺炎、脑炎、脑膜炎、急性小脑共济失调等。

Reye氏综合症少见，但病死率极高。

近期在我县的部分学校发生水痘流行，严重影响学校正常的教学秩序和学生身体健康。

为控制水痘疫情，根据县卫生局、教育局通知，现决定在全县范围内，以“自愿、自费”原则对小学生进行水痘疫苗的接种工作。

接种对象：12月龄以上少年儿童，重点为托幼机构儿童、小学生、中学生接种费用：120元（含疫苗、注射器）注意事项：1、对本疫苗中任何成分过敏者，发热和慢性病发作期，及医生认为不适合接种的人群，不宜接种水痘疫苗。

2、接种后偶见轻度发热或接种部位轻微疼痛、红肿，可在短时期内自行消退。

接到通知后，请于＿＿月＿＿日，到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿接种水痘疫苗咨询电话：----------县疾控中心年月日–––––––––––––––––––––––––––––––––水痘疫苗接种通知单存根编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿学校：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿家长签字：＿＿＿＿＿＿＿＿水痘疫苗接种通知水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。

水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。

其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。

愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。

水痘传染性很强，20岁以下人群普遍易感，流行季节往往在学校和托幼园所引起局部暴发流行，造成停学停课。

水痘疫苗接种知情同意书水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在儿童，冬春两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染，接触被病毒污染的尘土、衣服、用具等也可能被传染，易感儿童发病率可达95%以上。

临床以发热、皮肤粘膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂，而且各期皮疹同时存在为特点，儿童患水痘后有可能继发水痘脑炎、原发性水痘肺炎等严重的并发症，成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。

接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段。

【疫苗品种】冻干水痘减毒活疫苗，每支0.5ml。

【接种对象】水痘易感者：主要是12月龄以上的健康儿童。

【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【免疫程序和剂量】每1人次用剂量为0.5ml。

【不良反应】注射后偶有轻微局部反应。

罕见中度发热，伴有一过性出疹，一般不超过3天可自行缓解。

通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。

【禁忌】有严重疾病史（包括白血病及肿瘤患者）、过敏史、免疫缺陷者禁止接种、孕妇禁用；一般疾病治疗期、发热者暂缓接种；使用过免疫球蛋白、麻疹疫苗者应推迟1个月接种；育龄妇女接种本疫苗后应至少间隔3-4个月后方可怀孕。

【其他注意事项】本品不能预防除水痘病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于水痘潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防水痘感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

水痘疫苗知情同意书(打印版)我，[患者姓名]，因为以下原因打算接种水痘疫苗，特此向医生和医疗团队确认，并同意接种水痘疫苗。

1. 疫苗信息水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，可以有效降低感染水痘的风险。

我已经向医生了解了疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的成分、适应症、接种方式、副作用等。

2. 药物反应与风险我了解接种水痘疫苗可能会出现一些常见的药物反应，如注射部位疼痛、局部红肿、发热等。

这些药物反应通常是暂时的，并且在疫苗注射后几天内会自行缓解。

虽然水痘疫苗是非常安全和有效的，但我也了解，虽然非常罕见，但有时可能会发生严重的过敏反应或其他不良反应。

我同意，并已被告知在接种疫苗后，如果出现任何严重不良反应或过敏症状，应立即就医。

3. 保护效果和限制接种水痘疫苗可以降低患水痘的风险，但并不能保证完全避免感染水痘。

我理解即使接种了疫苗，仍然有可能感染水痘，但感染的程度可能会更轻或症状会减轻。

4. 必要性和同意我已经明白了接种水痘疫苗的必要性和风险，认为接种疫苗更有利于我个人的健康。

在没有被强制情况下，我自愿接受疫苗接种，并不会因拒绝接种而受到歧视或其他不公平待遇。

我也明白，除了接种水痘疫苗以外，仍然需要采取其他预防措施，如保持良好的个人卫生惯、避免接触患有水痘的人等。

5. 疫苗费用我了解水痘疫苗可能需要付费，并同意承担相关费用。

6. 合法同意我保证在签署本同意书时，是完全理解相关信息并具备完全行为能力的，没有被胁迫或欺骗的情况下签署。

个人信息- 患者姓名：[患者姓名]- 出生日期：[出生日期]- 联系[联系电话]- 家庭地址：[家庭地址]确认- 患者或法定监护人签名：____________________- 日期：____________________我同意自愿接种水痘疫苗，并理解其中的风险和限制。

同时，我保证所提供的个人信息是准确无误的。

*注意：此同意书仅应用于打印版，不适用于电子版本。

*。

水痘疫苗应急接种告知书各位同学：你好！水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。

该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。

水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。

皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。

水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。

如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。

目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。

预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。

水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。

你所在班级现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请你密切配合学校工作，及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。

为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知如下：【接种对象】未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症者。

【不良反应】注射后一般无不良反应。

个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。

【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。

【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。

【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：均请完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。

本次应急接种为自愿自费接种，其中疫苗费为168元，接种费为3元。

接种工作由预防保健科及学校共同完成。

―――――――――――――――――――――――――――――――――――――水痘疫苗应急接种回执姓名所在班级学院级班1.以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得2.以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得3.如果接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日4.有以上提到的接种禁忌症么？①有②无5.如果需要接种水痘疫苗，同意我们给你应急接种么？①同意②不同意学生签名日期年月日。

水痘减毒活疫苗接种告知书家长学校：班级：儿童出生年月日水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。

以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。

水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。

我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。

接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。

大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。

研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播，在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情。

为此，美国、德国等较多国家已经采用了2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。

为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，我县实际情况，建议3-12周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。

注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。

发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。

2、皮下注射0.5ml.3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。

因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。

4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1个月以上。

5、注射后局部一般无反应。

偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。

6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。

7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

8、来接种时请带好接种证及接种告知单：接种后留观30分钟。

9、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为160左右（含注射器、注射费），并在回执上签字。

水痘疫苗接种告知书水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。

初次感染水痘-带状疱疹病毒后机体则患水痘，特别是缺乏免疫力的婴幼儿。

部分水痘患者病愈后，病毒潜伏在体内神经节，与人体和平共处，当机体遇到某些有碍健康的因素（疾病、疲劳等），潜伏的病毒被激活复制（繁殖），复发感染，通常在一侧肋下缘，皮肤红肿、水疱，呈带状分布即带状疱疹，俗称“缠腰龙”。

水痘的并发症危害严重：如肾脏出血，心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎等；喉部损伤可引起水肿，严重者导致呼吸窘迫；神经系统脑炎常在出疹后数日出现，发病率＜1 ‰，死亡率约5%。

水痘病毒通过日常接触、飞沫均可传播，因此传染性极高，易感儿发病率可达90％以上，常在托幼机构、学校等儿童密集的场所内集中出现，尤其是冬春两季。

近年来水痘报告病例数、事件数均呈明显升高。

预防水痘最有效的措施是接种疫苗，使受种者产生抗体，从而在流行季节里能有效的保护接种者免受感染！1、接种对象：≥12月龄人群。

2、接种时间：3、接种地点：4、接种价格：元/人份5、接种禁忌症：患严重疾病（急性或慢性感染）；发热者；有过敏史者及孕妇。

6、接种异常反应：注射后一般无不良反应。

偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。

7、接种前后注意事项：接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。

接种后请留在观察室观察30分钟，无不正常情况即可离开。

8、咨询电话：为了保障您的知情同意权，特告知上述内容，如不理解，可向发放本告知书的接种单位的医师咨询。

××××××2015年月日。

2023水痘疫苗接种知情同意书尊敬的家长：在您对孩子接种水痘疫苗之前，请您详细阅读以下内容，并在充分了解并同意后签字确认。

1. 疾病简介水痘是由水痘病毒引起的传染病，绝大多数人感染水痘病毒后都会产生充足的免疫力，此后便不会再次感染水痘。

虽然水痘大多数情况下为自限性疾病，但部分个体感染后会发生严重症状，并可导致并发症和危及生命的后遗症，如脑病和肺炎等。

2. 疫苗接种原则为减少水痘的发病率和减轻疾病的严重程度，建议满足下列条件的个体接种水痘疫苗：- 没有患过水痘的儿童；- 生过水痘的个体，可作为补种；- 密切接触过水痘感染者的儿童，接种时间为暴露后72个小时内。

3. 疫苗的安全性和有效性水痘疫苗是一种安全、有效、经过多项大规模临床试验验证的疫苗，可显著降低水痘的发病率和并发症的发生率。

接种水痘疫苗后，个体可获得持久性的免疫保护，并可预防宝宝患上水痘，同时降低感染水痘后并发症的风险。

在临床应用中，极少数接种者可能会出现疫苗相关的不良反应，如轻度疼痛、肿胀、发热或者皮疹，多数情况下不需要特殊处理即可缓解，极少数情况下可见到严重的过敏反应，但发生的概率非常小，且能得到及时的紧急处理。

4. 疫苗接种须知- 接种疫苗前，请告知医生孩子的疾病和过敏史等情况，医生会针对性的进行评估后再决定是否接种。

- 疫苗接种过程中，请确保接种者身体健康，避免发生既往未知情的疾病或其他不良反应。

- 疫苗接种后，请注意观察接种者身体情况，如出现发热、疲倦、不适等症状，请及时告知医生或就诊。

- 疫苗接种后，宝宝可同吃母乳，但不推荐接种前给接种者服用解热镇痛药。

本人已经详细了解水痘疫苗接种相关问题，已经了解水痘症状发生的危害和水痘疫苗的安全、有效性及可能的并发症，并决定自愿为孩子接种水痘疫苗。

同时，本人将在接种前告知医生孩子的疾病和过敏史等情况，并确保接种前身体健康。

如出现不良反应，本人将及时就医并向医生描述不良反应情况。

签字：___________________日期：___________________。

2023年水痘／带状疱疹疫苗接种的知情同意书2023年水痘/带状疱疹疫苗接种的知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对我们疫苗接种工作的信任与支持。

为确保您和孩子对水痘/带状疱疹疫苗接种有充分的了解，特此提供以下知情同意书，请您仔细阅读并签署。

1. 疫苗介绍1.1 疫苗名称- 水痘疫苗（Varivax）- 带状疱疹疫苗（Shingrix）1.2 疫苗作用- 水痘疫苗：预防水痘及其严重并发症。

- 带状疱疹疫苗：预防带状疱疹及其严重并发症。

1.3 疫苗成分- 水痘疫苗：含水痘-带状疱疹病毒（Oka株）灭活病毒。

- 带状疱疹疫苗：含重组带状疱疹病毒糖蛋白E（gpE）和铝佐剂。

2. 疫苗接种对象和程序2.1 接种对象- 水痘疫苗：适用于12个月至18岁的儿童和成人。

- 带状疱疹疫苗：适用于50岁及以上的成人。

2.2 接种程序- 水痘疫苗：一般接种两剂，第一剂在12-15个月时，第二剂在4-6岁时。

- 带状疱疹疫苗：一般接种两剂，间隔2个月。

3. 疫苗接种的潜在风险和副作用3.1 常见副作用- 注射部位疼痛、红肿、硬结。

- 疲劳、头痛、发热、寒战。

3.2 罕见副作用- 水痘疫苗：皮疹、关节痛、过敏反应。

- 带状疱疹疫苗：皮疹、关节痛、神经系统疾病。

3.3 严重副作用- 虽然罕见，但可能出现过敏反应。

4. 疫苗接种的注意事项和禁忌4.1 注意事项- 接种前咨询医生，了解孩子/自身的健康状况。

- 接种后保持注射部位清洁，避免剧烈运动。

4.2 禁忌- 过敏体质者、急性发热者、慢性疾病活动期患者。

5. 知情同意请您认真阅读以上内容，确认了解水痘/带状疱疹疫苗接种的相关信息，并同意为孩子/自己接种。

家长/监护人签名：_______________________日期：_______________________注：本知情同意书仅供参考，具体内容以医生解释为准。

在签署前，请您务必与医生充分沟通，了解疫苗接种的相关信息。

2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书尊敬的家长：为了保障孩子们的健康和预防水痘及带状疱疹的发生，我校计划在2023年开始进行水痘及带状疱疹疫苗接种活动。

在您决定是否为您的孩子接种疫苗之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您已经了解相关信息。

疫苗介绍1. 水痘疫苗（Varicella Vaccine）：水痘疫苗可预防水痘病毒感染，采用注射方式进行接种。

通常情况下，一般需要两剂疫苗才能达到最佳的免疫效果。

2. 带状疱疹疫苗（Herpes Zoster Vaccine）：带状疱疹疫苗可预防带状疱疹病毒感染，同样采用注射方式进行接种。

对于65岁及以上的成年人，建议接种一剂疫苗。

疫苗接种的目的和益处- 预防疾病：水痘和带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的传染病。

水痘可导致发热、水疱、瘙痒等症状，而带状疱疹则会引发疼痛、皮疹等不适。

接种疫苗可以有效预防这些疾病的发生。

- 保护他人：疫苗接种不仅可以保护接种者本身，还可以降低传染给他人的风险。

对于免疫系统较弱的人群，如孕妇、新生儿和免疫功能受损的个体，水痘和带状疱疹可能带来更严重的后果。

接种疫苗有助于减少传播风险。

- 减轻疾病负担：疫苗接种可以降低水痘和带状疱疹的发病率，从而减轻医疗系统的负担。

接种疫苗可以减少就诊次数和治疗费用，提高整体的公共卫生水平。

风险和副作用疫苗接种可能会引起一些轻微的副作用，如注射部位疼痛、肿胀、红斑等。

但这些副作用通常是暂时的，不会对健康造成严重影响。

极少数情况下，可能会出现过敏反应或其他不良反应，但这种情况非常罕见。

接种计划- 水痘疫苗：根据卫生部门的建议，建议儿童在12至15个月龄时接种第一剂水痘疫苗，然后在4至6岁时接种第二剂疫苗。

如您的孩子已经接种过水痘疫苗，无需再次接种。

- 带状疱疹疫苗：对于65岁及以上的成年人，建议接种一剂带状疱疹疫苗。

如您已经接种过带状疱疹疫苗，无需再次接种。

注意事项在接种疫苗之前，请您务必告知医生以下情况：- 过敏史：如果您或您的孩子对疫苗成分中的任何物质过敏，请告知医生。

儿童预防接种告知书
水痘疫苗接种通知
儿童家长：
水痘是一种急性呼吸道传染病,由水痘——带状疱疹病毒感染后引起，多见于儿童，以分批出现的全身性丘疹、水疱、结痂为主要临床特征，并发症以皮肤继发细菌感染为主，严重者可发生肺炎、脑炎等。

水痘主要是通过空气飞沫经呼吸道或接触疱疹内的疱浆传播，整个发病过程均具有很强的传染性。

主要侵袭1—15岁儿童，极易在幼儿园和中、小学校引起流行。

水痘痊愈后，该病毒可长期潜伏在被感染者体内，当人体免疫功能低下时，会导致病毒再度活跃，而诱发带状疱疹，危害广大儿童的身体健康。

根据水痘疫情监测，最近几年水痘在我县的发病率呈逐年上升趋势，尤其是在幼儿园、中小学经常发生水痘暴发疫情。

接种水痘疫苗是预防和控制水痘发病最经济、有效的方法。

为了减轻水痘的危害，根据《河北省水痘疫苗接种技术参考》文件精神，本着家长知情、自愿、自费的原则，特印制此通知，望广大儿童家长认真阅读后，携带儿童预防接种证到村卫生室登记、接种。

接种对象：所有1至15周岁，以往未患过水痘的儿童。

1周岁—4周岁接种过1剂次的儿童，应在4—6岁加强1剂；4岁以上无水痘免疫史的儿童，接种2剂，间隔1—2个月。

特别提示:水痘疫苗属于国家二类疫苗管理，接种时请交纳160元。

涿鹿县卫生局
年月日
水痘疫苗接种告知单（存根）
编号村名
儿童姓名性别年龄岁
疫苗接种情况
家长签名村医签名
说明：此联为村医履行告之义务之凭证，请家长详细阅读告知单的内容后认真填写。

2023年水痘与带状疱疹疫苗注射知情同意书本文档旨在向您提供关于2023年水痘与带状疱疹疫苗注射的相关信息，并征得您的知情同意。

在接受疫苗注射前，请您仔细阅读以下内容：1. 注射目的2023年水痘与带状疱疹疫苗是为了预防水痘和带状疱疹这两种疾病而研发的疫苗。

水痘是由水痘病毒引起的传染病，带状疱疹则是由带状疱疹病毒引起的疾病。

本次注射的目的是为了提高您对这两种疾病的免疫力，减少感染的风险。

2. 疫苗成分2023年水痘与带状疱疹疫苗是一种由经过灭活或减毒处理的水痘病毒株和带状疱疹病毒株制备的疫苗。

它不含活病毒，因此不会引起感染。

疫苗中还含有一些辅助成分，如抗氧化剂和稳定剂等，以确保疫苗的安全性和有效性。

3. 注射方法与剂量疫苗将会以皮下注射的方式进行接种。

根据医生的建议，每个接种者将会注射一剂疫苗。

剂量将会根据接种者的年龄和健康状况进行调整，以确保疫苗的有效性和安全性。

4. 可能的副作用接种疫苗后，部分接种者可能会出现一些轻微的副作用，如注射部位红肿、疼痛或不适等。

这些副作用通常是短暂的，会在数天内自行消失。

极少数情况下，可能会出现过敏反应或其他严重副作用。

如果您出现任何疑似与疫苗接种相关的副作用，应立即就医并告知医生您的接种史。

5. 疫苗效果与保护期限接种2023年水痘与带状疱疹疫苗并不意味着完全免疫这两种疾病。

然而，接种疫苗可以显著降低感染的风险，并且在感染发生时，也能减轻疾病的严重程度。

疫苗的保护期限可能因个体差异而有所变化，请密切关注卫生部门的相关公告和建议。

6. 注射的风险与益处接种疫苗存在一定的风险，如可能出现轻微的副作用或过敏反应。

然而，与不接种疫苗相比，接种疫苗的益处远远大于风险。

通过接种疫苗，您可以有效预防水痘和带状疱疹的感染，减少疾病对您的健康和生活的影响。

7. 后续注意事项接种疫苗后，请密切关注您的健康状况，并遵循医生或卫生部门的相关建议。

如果您有任何疫苗相关的疑问或需要进一步的信息，可以随时咨询医生或卫生部门。

水痘疫苗接种通知水痘疫苗接种通知（告知）书儿童家长：您好！水痘是由水痘－带状疱疹病毒（ZVZ）引起的急性呼吸道传染病，儿童发病以水痘为主，成人发病以带状疱疹为主。

该病主要通过呼吸道和皮肤接触传播，患者自发病前2天至出疹后的5天均具有高度传染性。

密切接触的易感者90%发病，隐性感染或亚临床病例少见，人群中病例以15岁以下儿童多见。

因此，在托儿所、幼儿园、小学、中学等群体中容易引起暴发。

水痘在全球广泛流行，常年发病，以冬、春季为高峰，其主要症状为发热、全身皮疹、剧烈瘙痒及皮肤损害，如果继发细菌感染则可能留下永久性疤痕。

当患者免疫力低下时，还可能发生无菌性脑炎、肺炎及其他脏器的并发症，并可能导致死亡。

水痘痊愈后病毒往往不能从体内清除，而是潜伏在脊神经根，当人体抵抗力下降时病毒可被重新激活引发带状疱疹。

预防水痘除了不去人多的公共场所、开窗通风以保持室内空气清洁等方法外，接种水痘疫苗是预防水痘发生的最经济、最有效的手段。

根据网络疫情报告监测，2010年我县报告水痘病例141例，2011年我县报告水痘病例184例，较上年上升30.50%。

其中95%以上的病例为15岁以下儿童，严重影响了儿童的身体健康和学习，为尽快控制疫情的发展，保护学生的身心健康，请家长于年月日到预防接种门诊为孩子补种一针次水痘减毒活疫苗。

【接种人群及方法】接种人群：1岁以上未患过水痘的人群均应接种。

（1）满1周岁未接种过水痘疫苗的儿童接种1剂；（2）接种过1剂次水痘疫苗的间隔3年后加强1剂；接种方法：每剂0.5ml，上臂外侧三角肌附着处皮下注射。

本疫苗为自费疫苗，接种者自愿自费接种。

本次水痘疫苗接种费用为元/支。

【接种禁忌】1、患严重疾病者禁用，发热者应推迟接种；2、有严重过敏史者及孕妇禁用；3、有免疫缺陷者或使用类固醇治疗者禁用。

【注意事项】1、水痘疫苗一般无副反应，偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天可自行缓解，必要时可对症治疗；2、使用本疫苗前、后须与使用其它活疫苗或免疫球蛋白间隔4周以上；3、由于个体因素，水痘疫苗对绝大多数受种者可产生足够保护力，无足够保护力的受种者有可能会感染发病，但其症状轻，严重并发症发生率也低；4、接种疫苗后请在接种场所观察30分钟，无异常后方可离开。

水痘疫苗接种通知
水痘和带状疱疹均是由水痘—带状疱疹病毒（简称水痘病毒）引起的两种临床表现不同的疾病。

水痘是原发性感染，多发于幼儿园和在校学生，近几年各大学水痘疫情的发病率呈逐年上升趋势；由于是空气飞沫传播，因此很难控制，是目前人类最容易传播的传染病之一。

一旦发生水痘，患者必须隔离数日，轻者不能上课，还有可能会留下疤痕，影响容貌美观，从而造成终身遗憾，重者可引起水痘性肺炎，脑炎，中耳炎，肾炎，肝炎，发热性癫痫，紫癜，血小板减少等并发症。

水痘痊愈后，部分病毒可长期潜伏于脊神经节内，当机体免疫力下降时被激活，表现为带状疱疹（俗称绕腰龙），剧烈疼痛难忍，一毒致两病导致水痘病毒对人体的危害大大增加。

由于目前尚无针对治疗水痘病毒感染的特效药物和手段，因此最有效，最经济，最理想的方法就是接种水痘疫苗，为控制校内水痘疫情，避免因患病影响正常学习、生活，校医院将面对全校学生开展水痘疫苗接种工作：
疫苗种类：上海生物制品研究所生产的冻干水痘减毒活疫苗。

接种对象：未患过水痘的在校学生。

疫苗价格：166元/支。

禁忌症：有严重疾病史，过敏史，免疫缺陷患者，孕妇及对抗生素严重过敏者禁用。

一般疾病治疗期，发热者暂缓接种。

注意事项：携校园卡到门诊挂号室办就医卡，充值166元；凭校园卡、就医卡到保健科（A座一层）接种。

接种时间：为避免排队时间过长，各院系同学请尽量按以下时间段接种
校医院保健科
2012-10-8。

关于预防水痘家长告知书尊敬的学生/幼儿家长：水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起的一种传染性极强的儿童出疹性急性传染性疾病,以全身皮肤斑疹、丘疹，后迅速转化为疱疹并结痂为特征,是一种高度密切接触性传染病。

主要通过直接接触水痘疱液感染，也可通过空气飞沫传播。

本病潜伏期是12—21日，平均14天。

少数病人可并发肝炎、肺炎等病症，一旦得病，将对学生/幼儿的身体和学习带来很大影响。

近日，我园部分班级发现水痘病人。

为尽快控制疫情，保护幼儿的身体健康，请家长配合幼儿园做好如下预防控制工作：1、加强开窗通风，注意保暖，防止伤风感冒，以免影响机体正常免疫力。

2、注意观察孩子的身体状况，一旦发现上述不适，及时到医院诊治，确诊后隔离治疗。

3、应急注射水痘疫苗（自费，价格136元）。

水痘疫苗是目前预防水痘最有效的方法。

为维护学校/幼儿园正常教学秩序，最大限度的保障学生/幼儿的身体健康，请家长配合做好疫苗的预防接种工作，本次接种采取自愿接种、知情同意的原则进行。

请同意或不同意接种的家长均在本告知书上签字。

接种程序：12月龄以上人群，接种1剂。

不良反应：一般反应轻微，个别人接种部位可出现轻微红肿、硬结、压痛或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。

禁忌症：淋巴细胞总计数少于1200/mm3或表现有细胞免疫功能缺陷的原发或继发性免疫缺陷的个体，如白血病活动期、淋巴瘤等；过敏体质，对新霉素全身过敏者，对疫苗内任何成分过敏者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者；患严重疾病或发热者可推迟接种。

注意事项：1、接种后应留观30分钟。

2、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

3、如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

接种前受种者应告知医生下列健康状况1、是否发热或其他不适症状？2、是否以往接种本疫苗后有不适？3、是否处于疾病的急性发作期？4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？1、我已了解以上事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，自愿接种。

水痘防控及疫苗接种告知书水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度的传染性，人类是唯一宿主。

儿童感染后表现为水痘，若机体免疫功能不好，初次感染的病毒会潜伏在神经节内，若机体遇到某些有碍健康因素时，潜伏的病毒会被激活，引发带状疱疹。

水痘的传播性极强，病毒主要是飞沫通过空气经呼吸系统传播。

也可以是经患者疱液、痂皮，内衣接触传播。

儿童青少年感染率极高，感染后发病特点是全身皮肤分批出现散在斑疹，丘疹和水泡疹，通常伴有发热、头痛、咳嗽、食欲不振等症状，潜伏期一般为10-20天。

常见并发症是皮肤感染，肺炎和脑炎，严重者可导致死亡。

病毒一旦进入学校，托幼园所，传播迅速，多造成局部爆发，直至易感者全部感染。

一旦感染，就必须停课隔离，给学习和生活带来极大的不便。

近年来水痘发病呈上升趋势，目前尚无特效方法治疗，最有效、最简捷、最经济的预防和控制感染的措施，就是接种水痘疫苗。

【接种对象】1. 未患过水痘并未接种过水痘疫苗者。

2 .接种过1剂次水痘疫苗3年以上者。

【不良反应】一般反应轻微，个别人接种部位可出现轻微红肿、硬结、压痛或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。

【禁忌症】淋巴细胞总计数少于1200/mm3或表现有细胞免疫功能缺陷的原发或继发性免疫缺陷的个体，如白血病活动期、淋巴瘤等；过敏体质，对新霉素全身超敏者，对疫苗内任何成分过敏者；孕妇；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者；患严重疾病或发热者可推迟接种。

【注意事项】接种按照“知情同意、自愿、收费接种”的原则进行。

1.接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。

2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

3.如需了解更多信息请参看疫苗说明书。

——————————————————————————————————知情同意书签名联本方已阅读并理解知情同意书，并确认信息如下：孩子姓名：学校：班级：接种时间：家长签字：无锡市梁溪区疾病预防控制中心。