营养不良再认识

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石汉平，许红霞，林宁，江华，李苏宜，李增宁，丛明华，周莉，胡雯，赵长海，刘英华，朱翠凤，方玉，郑璇，葛声，施咏梅，施万英（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，北京 100012）通讯作者：石汉平，电子邮箱：shihp@vip.163.com营养不良的英文有malnutrition和malnour-ishment两种表达，比较而言，malnutrition使用更加广泛。营养不良是一个古老的疾病，从人类诞生的那一刻开始，营养不良便伴随左右，一直与人类形影不离。即使到了物质文明高度发达的今天，营养不良仍然是人类的主要死亡原因。世界粮农组织（Food and Agriculture Organization，FAO）报告[1]，2007年全世界有9.23亿人营养不足（malnourished），比1990~1992年期间增加了8千万。世界卫生组织（The World Health Organiza-tion，WHO）2013年报告[2]，营养不良是全世界儿童死亡的最主要原因（far the largest contributor to child mortality），全世界死于营养不良的儿童占全因死亡儿童的45%。美国慈善总会官方网站2015年报告：美国目前有4880万人营养不足，其中包括1620万儿童。美国尚且如此，其他国家可想而知。尽管营养不良发病如此普遍，后果如此严重，但是，营养不良的定义、营养不良的诊断、营养不良的分类至今没有一个世界公认的标准，本文叙述营养不良的定义、分类、诊断及治疗的演变过程。1 定义营养不良的定义一直在动态变化中，大致分为3个阶段。1.1 第一阶段 早期的营养不良定义完全等同于营养不足（undernutrition或undernourishment），就是特指营养不足，没有营养过剩（overnutrition）的内涵。因为营养不足、饥饿一直是人类挥之不去的恶魔，营养不足曾经长期是人类的第一死亡原因；营养过剩几乎不存在，即使存在也是极个别的问题。早期营养不良的定义为：食物或某种营养素（包括能量、脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素及矿物质）摄入不足、或营养素吸收和利用障碍导致的一种状态，如食物摄入不足导致的儿童生长发育迟缓，蛋白质摄入不足导致的“大头婴”，铁摄入不足导致的贫血，维生素C摄入不足导致的“坏血病”，维生素A摄入不足导致的“夜盲症”，维生素B1摄入不足导致的“脚气病”等。 Pubmed上能够查阅到的第一篇讲述营养不良的文献是1915年的Science杂志[3]，实际上营养不良的早期文献要远远早于1915年。但是，营养不良最先是什么时候、什么人提出的，作者目前没有办法考证。1914~1918年第一次世界大战期间，美军每5名男性士兵中就有1名因营养不良导致的身体功能障碍而不能参战。1920年有人报告美国堪萨斯城学龄儿童营养不良发生率高达40%。1921年Brown A及Davis GA报告，加拿大多伦多公立学校44%的学生体重不足[4]。1.2 第二阶段 随着社会经济的发展及饮食、生活方式的变化，营养过剩逐渐增加，肥胖问题日趋严重。为了应对这一变化，学者赋予营养不良新的内涵，将营养不良分为营养不足及营养过剩两种。早在1923年，Tidmarsh FW[5]就提出营养不良定义的两个方面：相对于身高，体重低于或超出正常标准就为营养不良（malnutrition may be de-fined as a condition existing when the body weight is above or below the normal standard for the individual, based on the height of that individual）。这可能是人类第一次将营养过剩加入营养不良的定义中，也可能是第一次用BMI来诊断营养不良。2006年ESPEN在ESPEN指南的名词及定义中将营养不良定义为[6]：营养不良是能量、蛋白质及其他营养素不足或过多（或不平衡）引起的，可以检测到的组织/身体组成（体型、体态及成分）变化、功能下降及不良临床结局的一种营养状态[Malnutrition is a state of nutrition in which a defi-ciency or excess（or imbalance）of energy，protein，and other nutrients causes measurable adverse effects on tissue/body form（body shape，size and composi-tion）and function，and clinical outcome]。明确地将营养不良分为营养不足及营养过剩两种。1.3 第三阶段 在ESPEN 2006年指南将营养不良分为营养不足及营养过剩的10年后，2015年ESPEN发表了专家共识，提出了营养紊乱（nutri-肿瘤代谢与营养电子杂志 2015年12月第2卷第4期 Electron J Metab Nutr Cancer，Dec. 2015，Vol. 2， No. 4·1·tion disorder）的概念及其诊断体系[7]，将营养紊乱分为3类：营养不良（malnutrition）、微量营养素异常（micronutrients abnormalities）及营养过剩（overnutrition）。实际上是将微量营养素异常、营养过剩从以前的营养不良内涵中剥离出来，并将营养不良分为饥饿相关性低体重（starvation-related underweight）、恶液质/疾病相关性营养不良（ca-chexia/disease-related malnutrition）、肌肉减少症（sarcopenia）及虚弱症（frailty）4类，似乎是将营养不良局限为能量及宏量营养素摄入不足、吸收或利用障碍导致的一种状态，图1。在2015年的ESPEN专家共识中，还提出了一个与以往不同的营养不良诊断标准：通过营养筛查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）发现营养不良风险的患者，符合下述3条中的任何一条，均可以诊断为营养不良：①BMI<18.5kg/m2；②体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降>10%；或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性BMI下降（青年人＜20kg/m2，70岁以上老人＜22kg/m2）；③体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%；或3个月内体重下降＞5%）及无脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）降低（女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2）。该共识强调营养不良诊断的前提条件是具有营养不良风险，即：有营养不良风险的患者符合上述标准时才可以诊断为营养不良；没有营养不良风2 类型2.1 根据营养素分型 20世纪60年代的非洲灾荒发生后，WHO提出根据营养素摄入情况，将营养不足分为能量缺乏型及蛋白质缺乏型两种[8]，该方法是基于公共卫生领域的人群营养不良分类，导致营养不良的常见原因是天灾（极端气候导致的农业减产）人祸（战争或冲突）。2.1.1 能量缺乏型 以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称marasmus综合征。严重体重丢失是一个主要特征，体重丢失的主要原因是脂肪储备丢失。2.1.2 蛋白质缺乏型 蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为蛋白质缺乏型营养不良，又称为水肿型营养不足、kwashiorkor综合征、恶性（蛋白质）营养不良。劣质奶粉（蛋白质不足）造成的大头婴是一种典型的kwashiorkor症。外周组织水肿及腹水是主要特征。2.1.3 混合型 数十年的临床实践证明，WHO提出的上述两型概念没有帮助临床识别和诊断营养不良，因为临床上的营养素缺乏都是混合的。有鉴如此，Waterlow JC等[9]人提出了混合型营养不良的概念，即通常所称的蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），又称为ma-rasmic kwashiorkor综合征，是医院最常见的一种类型。其特征为能量与蛋白质均缺乏。2.2 根据炎症分型 2010年，Jensen GL等[10]国际共识与指南专家委员会提出建议，将成人临床营养不良分为3类，该分类方法是基于医院背景的成人临床营养不良分类，导致营养不良的原因是险的患者，即使具备上述诊断标准，也不能诊断为营养不良。不同阶段营养不良的定义与内涵见表1。表1 不同阶段营养不良的内涵比较参数第一阶段第二阶段第三阶段营养不足√√√能量√√√宏量营养素√√√微量营养素√√营养过剩√能量√宏量营养素√微量营养素√肿瘤代谢与营养电子杂志 2015年12月第2卷第4期 Electron J Metab Nutr Cancer，Dec. 2015，Vol. 2， No. 4·2·

图1 ESPEN 2015年的营养紊乱内涵图2 营养不良的四维度分析 注：TBARS，thiobarbituric acid reactive substances，硫代巴比妥酸反应产物；REE， resting energy expenditure，静息能量消耗；BEE，basal energy expenditure，基础能量消耗；PIF，proteolysis-inducing factor，蛋白水解诱导因子；LAF，lipid mobilizing factor，脂肪动员因子；FFA，free fatty acids，游离脂肪酸表2 营养不良的病理生理特征核对表条目低正常高能量消耗应激反应炎症水平代谢紊乱肿瘤代谢与营养电子杂志 2015年12月第2卷第4期 Electron J Metab Nutr Cancer，Dec. 2015，Vol. 2， No. 4·3·

疾病或创伤。2.2.1 饥饿相关性营养不良 一种没有炎症反应的慢性饥饿，如神经性厌食；该条件下，营养不良的病理生理特征是合成代谢及分解代谢均下降，脂肪丢失为主。增加营养摄入即可完全逆转脂肪及瘦体组织减少，改善不良临床结局。2.2.2 急性疾病或创伤相关性营养不良 伴有严重的急性炎症反应，如严重感染、烧伤、创伤及闭合性颅脑损伤。该条件下，营养不良的病理生理特征为静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）升高、分解代谢加速、瘦体组织（氮）丢失增加。营养支持的目的是维护重要器官功能，保护宿主反应。单独的营养支持只能部分逆转或预防肌肉蛋白质丢失，因此需要抑制炎症、调节代谢。免疫营养素的应用恰逢其时[11]。2.2.3 慢性疾病相关性营养不良 伴有轻度、中度慢性炎症，如慢性器官功能不全、恶性肿瘤、风湿性关节炎、肌肉减少性肥胖。该条件下，营养不良的病理生理特征介于上述二者之间。营养支持是整个治疗计划中的有机部分，是支持性的，可以有效地促进药物的治疗效果。2.3 根据机体状况分型 为了更好地指导临床治疗，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出应该对营养不良进行四维度分析[12]，包括能量消耗、应激、炎症及代谢，从而将营养不良分为：高能耗型营养不良及低能耗型营养不良，有应激的营养不良与无应激的营养不良，有炎症反应的营养不良及无炎症反应的营养不良，有代谢紊乱的营养不良及无代谢紊乱的营养不良，图2。有应激，不一定有炎症，轻度、短期应激不一定必然导致炎症；有炎症，必定有应激，能量消耗必然升高；有炎症，不一定有代谢紊乱，轻度、短期炎症不一定必然导致代谢紊乱；有代谢紊乱，必定有炎症；四者呈现一种层次递进的关系。据此，我们设计了一份营养不良病理生理学变化核对表，以方便指导临床治疗，表2。3 诊断3.1 二级诊断 传统的营养不良诊断分为营养筛查、营养评估两个层次。曾几何时，业界对营养筛查、营养评估的定义分歧很大，对不同工具如SGA、PG-SGA究竟是筛查工具还是评估工具有不同的看法，在国内出版的临床营养学教科书中，对SGA的归属就有不同的描述。传统的二级诊断方法将NRS 2002、MUST、MST、MNA-SF、SGA、PG-SGA等全部归为营养筛查。目前，对营养筛查、营养评估工具性质的认识基本趋向一致，认为NRS 2002、MUST、MST、MNA-SF是筛查工具，SGA、PG-SGA是评估工具。但是，对营养评估的内容争议非常大，国内如此，国外亦如此。Soeters PB等[13]提出对患者进行营养评估时应该包括如下4个方面：①营养素平衡；②人体组成；③炎症水平；④肌肉、免疫及认知功能。目前，临床实际工作中，将筛查以外的所有内容全部归入营养评估的篮子里面，如血液蛋白质检测、淋巴细胞计数、器官功能评价、人体成分分析、代谢活性检测、影像学检查等等，使得营养评估的范畴过大、过泛，缺乏清晰的概念。实际上，根据营养评估的定义，上述内容不属于营养评估的范畴。而且将器官功能评价、人体成分分析、代谢及炎症水平检测与SGA归为一类，难免有点牵强附会。3.2 三级诊断 为了走出营养不良诊断中的上述困境，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会综合现有的营养不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，遵循集成创新的原则，参照肿瘤三级诊断的概念，提出将营养不良（特指营养不足）的传统二级诊断（营养筛查、营养评估）改为三级诊断（营养筛查、营养评估、综合评定）[12]。