围手术期肺动脉高压治疗进展

第１８卷第１期　２００８年１月　江苏大学学报（医学版）　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）　Ｖ０ｌ＿ｌ８　Ｎｏ．１　Ｊａｎ．２００８　肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压　连锋　，薛松　，Ａｎｄｒｅａ　Ｍ．Ｄ　Ａｒｍｉｎｉ　，Ｍａｒｉｏ　Ｖｉｇａｎｏ　（１上海交通大学医学院附属仁济医院心胸外科，上海２００１２７；２．ＤＭｓｉｏｎ　ｏｆＣａｒｄｉａｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ＩＲＣＣＳ　Ｐｏｌｉｃｌｉｎｉｃｏ　Ｓａｎ　Ｍａｔｔｅｏ，Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｐａｖｉａ，Ｐａｖｉａ　２７１００，Ｉｔａｌｙ））　［摘要］　目的：分析肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压的疗效。方法：回顾性分析１９９４年３月　一２００５年６月，共进行１３４例肺动脉血栓内膜剥脱术，手术采用深低温间断停循环的方法进行。结果：总手术死亡率　为９．７％，呈逐年下降（２００４年为４．５％）。主要死亡原因为气道出血、右心功能衰竭、败血症。再灌注肺水肿２３例　（１７．２％），死亡１例。手术后平均肺动脉压力、平均动脉血氧分压、平均动脉血氧饱和度、平均肺血管阻力（ＰＶＲ）、心　脏指数（ＣＩ）均较术前改善，有显著统计学差异（Ｐ＜０．０１）。９２％的患者术后随访，最长１０年。术后３月、１年、３年的　生存率分别为（８９．５±２．６）％，（８７．８±２．９）％和（８３．３±３．５）％。３年术后随访９４％的患者心功能达到ＮＹＨＡ　Ｉ～　Ⅱ级。结论：肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性栓塞性肺动脉高压有效治疗手段。合理的手术适应证、外科技术和　围手术期处理是成功的关键。　［关键词］　肺动脉血栓内膜剥脱术；慢性栓塞性肺动脉高压；深低温；间断停循环　［中图分类号］　Ｒ５６３．５　［文献标志码］　Ａ　［文章编号］　１６７１—７７８３（２００８）０１—００５３—０３　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ（ＰＥＡ）：ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（ＣＴＥＰＨ）　ＬＩＡＮ　Ｆｅｎｇ　，ＸＵＥ　Ｓｏｎｇ　，Ａｎｄｒｅａ　Ｄ　Ａｒｍｉｎｉ　，Ｍａｒｉｏ　Ｖｉｇａ￣　（（１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉａｃ—ｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｒｅｎｊｉ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｊｉａｏｔｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００１２７．Ｃｈｉｎａ；２　Ｄｉｖｉｓｉｏｎ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉａｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ＩＲＣＣＳ　Ｐｏｌｉｃｌｉｎｉｃｏ　Ｓａｎ　Ｍａｔｔｅｏ，Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｐａｖｉａ．Ｐａｖｉａ　２７１００，Ｉｔａｌｙ））　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ（ＰＥＡ）ｆｏｒ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（ＣＴＥＰＨ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｒｏｍ　Ｍａｒｃｈ　１９９４　ｔｏ　Ｊｕｎｅ　２００５，ａ　ｔｏｔａｌ　１　３４　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ＰＥＡ　ｗｅｒｅ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　Ｓａｎ　Ｍａｔｔｅｏ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｕｓｉｎｇ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｗｉｔｈ　ｄｅｅｐ　ｈｙ—　ｐｏｔｈｅｒｍｉａ　ａｎｄ　ｐｅｒｉｏｄｓ　ｏｆ　ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ　ａｒｒｅｓｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　９．７％（４．５％　ｉｎ　２００４）．Ｍａｊｏｒ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ　ｗｅｒｅ　ａｉｒｗａｙｓ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｆｉｇｈｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｆａｉｌｕｒｅ　ａｎｄ　ｓｅｐｓｉｓ．Ｔｈｅ　ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｄｅｍａ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　２３　ｐａｔｉｅｎｔｓ，１　ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｄｉｅｄ．Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｅａｎ　ＰＡＰ，ＰａＯ２，Ｏ２－ｓａｔ，ＰＶＲ，ＣＩ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｇｒｅａｔｌｙ．Ｓｕｒｖｉｖａｌ　ａｔ　３－ｍｏｎｔｈ，１－ｙｅａｒ，ａｎｄ　３一ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ　ｗａｓ　（８９．５±２．６）％，（８７．８±２．９）％ａｎｄ（８３．３±３．５）％．Ａｔ　ｔｈｅ　３－ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ，９４％ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎ　ＮＹＨＡ　ｃｌａｓｓ　Ｉ　ｏｒ　Ｉ１．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＰＥＡ　ｉｓ　ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ＣＴＥＰＨ．Ｔｈｅ　ｋｅｙｓ　ｔｏ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ＰＥＡ　ａｒｅ　ｒｉｇｈｔ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ａｎｄ　ｉｎｔｒａ－ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ（ＰＥＡ）；ｃｈｒｏｎｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　（ＣＴＥＰＨ）；ｄｅｅｐ　ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａ；ｐｅｒｉｏｄｓ　ｏｆ　ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ　ａｒｒｅｓｔ　慢性肺动脉栓塞是急性肺栓塞未经及时溶栓治　疗或溶栓效果不良，血栓在肺动脉内停留、机化，　并逐渐沿肺动脉血管床生长的结果。慢性肺动脉栓　塞导致严重肺动脉高压、肺通气／血流失衡、右心后　负荷增加，临床上表现为劳力性呼吸困难，低氧血症　和右心功能衰竭。内科治疗对已机化的慢性肺动脉　［基金项目］意大利ＩＲＣＣＳ　Ｐｏｌｉｃｌｉｎｉｃｏ　Ｓａｎ　Ｍａｔｔｅｏ—Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｐａｖｉａ“Ｐｌｕｍｏｎａｒｙ　Ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　Ｐｒｏｇｒａｍ”资助项目　［作者简介］连锋（１９７０一），男．河北邯郸人，博士，副主任医师，主要从事心脏外科ｌ临床和基础研究．现为意大利ＩＲＣＣＳ　Ｐｏｌｉｃｌｉｎｉｃｏ　Ｓａｎ　Ｍａｔｔｏ心外科ｌ

・６２４・匹耍星药垫！垒生查旦篁堑鲞蔓垒塑Ｊｉ璺驾巫丛西ｉ￡出ｊ螋卫４丛。｛婪旦垫ｌ鱼．。！逊：堑。奠Ｑ：§

降低椎体骨折常用制剂：（１）鲑鱼降钙索和鳗鱼降钙素类似物。中枢性止痛作用可能与增加８内啡败释放以及对下丘脑有直接

作用。促进ＰＧＥ２合成，减少钙离子流出细胞有关。适合有严重疼痛症状的骨质疏松患者。（２）阿仑膦酸钠。有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸钠明显提高腰椎和髋部骨密度．显著降低椎体及髋

都等部位骨折发生的危险。（３）选择性雌激素受体调节剂（ＳＥＲＭｓ）。有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能

阻止骨丢失，增加骨密度。明显降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折预防无效。只用于女性患者。少数患者服药期间会出现潮热

和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。有静脉栓塞病史．有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用。

（４）雌激素类。此类药物只能用于女性患者。适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及，或骨质疏松症及，或骨质疏松危险因素的

妇女，绝经早期开始用收益大于风险。注意事项：激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最

低有效剂量。坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）。（５）促骨形成药物：甲状旁腺素（ＶｒＨ）：适用于严重骨松者。２０ｕ＃ｄ肌肉注射．用药期间监测血钙水平，治疗时间不宜超过２年。

其它治疗：中药、植物雌激素。疗效观察：脆性骨折：ＢＭＤ：每年测定一次；骨转换指标：主要指标如骨钙素、ＣＴＸ、ＮＴＸ。Ｉ型：

骨高转换；ＩＩ型：骨低转换。结论：骨质疏松已成为全球性问题；它的危害性在于发生骨折以及对骨科临床的影响。大多数骨质疏

松患者没有得到正确的诊断与治疗。骨强度的降低是导致骨质疏松病人出现骨折主要因素降钙素提高骨质量。降钙素持续降低椎体骨折发生危险性。降钙素的安全性。降钙素治疗绝经后骨质疏松症：

３单选题

（１）”骨质疏松症”的发病特点正确的是（）Ａ渐进性Ｂ男性比女性多ｃ以上都不对

・　３３８　・　

论著　实用诊断与治疗杂志２００８年第２２卷第５期　

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科治疗　

王佳祥，崔识远，谢周良，杨志远，程兆云，顾以茼　

［摘要］　目的ｔ总结肺动脉切开取栓及内膜剥脱术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的方法、围手术期处理经验。方　

法：５例慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者均在中度低温体外循环下行肺动脉切开取栓及内膜剥脱术。结果：５例行肺动　

脉切开取栓及内膜剥脱术的患者中，４例术后即刻测定肺动脉压力下降了３Ｏ～４０　ｍｍＨｇ，术后６个月血气分析示ＳａＯ　

９５　～９８　，Ｐａ０２　８８～９６　ｍｍＨｇ，心功能Ｉ～Ⅱ级，心脏彩超示三尖瓣轻度返流，１例术前重度肺动脉高压，心功能Ⅳ级　

的患者，术后即刻测定肺动脉压力下降５　ｍｍＨｇ，术后６个月血气分析示ＳａＯ２　８５　，ＰａＯ２　６０　ｍｍＨｇ，心功能Ⅲ级，心脏　

彩超示三尖瓣中度返流。结论：肺动脉切开取栓和内膜剥脱术是治疗慢性肺动脉栓塞的有效方法。　

［关键词］　肺动脉切开取栓及内膜剥脱术；慢性血栓栓塞性肺动脉高压　

中图分类号：Ｒ６５４．３　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７２—３４５７（２００８）０５—３３８—０２　

Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ＷＡＮＧ　Ｊｉａｘｉａｎｇ，ＣＵＩ　Ｓｈｉｙｕａｎ，　

ＸＩＥ　Ｚｈｏｕｌｉａｎｇ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｈｅｎａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，　

Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ　４　５０００３，Ｃｈｉｎａ　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　

ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｉｖｅ　

１１８　内蒙古医学杂志Ｉｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ　Ｍｅｄ　Ｊ　２０１０年第４２卷第１期　

房室间隔缺损合并重度肺动脉高压患者的围手术期护理　

孟爱荣，王建华，陈燕　

（内蒙古医学院附属医院心胸外科，内蒙古呼和浩特０１００５０）　

［摘要］目的：总结４５例房室间隔缺损合并重度肺动脉高压患者的围手术期护理经验。方法：术前认真　做好患者的心理护理及健康教育，吸氧、应用血管扩张药物以改善心肺功能，降低肺动脉压；术后合理使用呼　吸机。做好气管插管的护理，充分镇静，加强呼吸道管理，持续心电、血氧、有创动脉血压、肺动脉压及中心静　脉压（ＣＶＰ）监测，维持水电解质及酸碱平衡，密切监测体温及尿量，做好心包、纵隔引流管的护理等，采取各　

种措施预防、减少并发症的发生，降低肺动脉压。结果：本组４５例均痊愈出院。结论：加强围手术期监护，是　

降低房室间隔缺损合并重度肺动脉高压术后并发症、提高手术成功率的关键因素。　［关键词］房室间隔缺损；肺动脉高压；护理　

［中图分类号］Ｒ５４１．１１，Ｒ５４１，１２，５４４．１６，Ｒ４７３．６［文献标识码］Ｂ［论文编号］１００４—０９５１（２０１０）０１—０１１８—０３　

房室间隔缺损合并重度肺动脉高压在分流型先　

天性心脏病中较常见，其围手术期死亡率居高不　

下…。术后肺动脉高压危象是其致死的主要因素　

之一　Ｊ。因此，加强围手术期护理，是降低手术死　

亡率的有效措施　。２００６年１月～２００８年５月我　

科为４５例房室间隔缺损合并重度肺动脉高压患者　

实施手术，通过加强围手术期监护，手术疗效取得了　

满意的效果。现将护理体会报道如。　

１临床资料　

本组４５例患者中，男２３例，女２２例；年龄２～　

４４岁，平均（１２．４７±８．３０）岁。术前均经ｘ线胸片、　心电图、心脏Ｂ超、彩超及心导管等检查确诊。４５　

例患者术前心脏彩超示平均肺动脉压均≥６ｏ　

ｍｍＨｇ。Ｘ线胸片示心影增大，肺动脉段膨隆，肺充　血明显。超声心动图示心室水平左向右分流者３３