义乌市居民家庭经济状况核对申请表

家庭经济困难学生认定申请表、认定及家访记录表-V1

家庭经济困难学生认定申请表、认定及家访记录表是学生申请教育资助或优惠政策时需要提供的重要材料。下面我们就来仔细了解一下这两种表格的具体内容和申请流程。

一、申请表内容

1.申请表的基本信息：包括学生姓名、身份证号码、学生证号码、联系方式、家庭住址等。

2.家庭成员信息：包括父亲、母亲、配偶、子女及其他抚养人的姓名、年龄、职业、年收入等。

3.家庭资产信息：包括房屋、车辆、存款、投资等。

4.家庭支出信息：包括日常开销、医疗费用、教育支出等。

5.家庭特殊情况说明：包括家庭成员是否有重大疾病、残疾、孤儿、家庭是否受灾等情况。

二、认定流程

1.提交申请表：学生需要将填写完整的申请表交给教育部门或学校负责人。

2.审核申请表：教育部门或学校负责人会审核申请表上的信息是否真实有效。

3.实地考察：如有需要，教育部门或学校负责人会前往学生家中进行实地考察，了解家庭真实情况。

4.认定结果：根据审核和考察结果，教育部门或学校负责人会对学生的家庭经济情况进行认定，并将结果通知学生。

三、家访记录表

家访记录表是教育部门或学校负责人家访时所填写的记录表。主要内容包括：

1.家庭住址、电话、家庭成员等基本信息。

2.考察的具体内容：包括家庭用房情况、家庭成员的身体情况、家庭收入来源，家庭特殊情况等。

3.认定意见：根据考察结果，填写认定意见。

通过家庭经济困难学生认定申请表和家访记录表，学生可以获得教育部门或学校的资助或优惠政策。同时，学生也应该提供真实、详尽、准确的家庭经济情况和特殊情况，以便教育部门或学校负责人对其进行公正而准确的认定。

—1—

附件6 重庆市最低生活保障家庭经济状况核查表

所属地区： 区（县） 乡镇（街道） 村（居）委会 申请保障类型：城市低保□ 农村低保□

申请人（户主） 联系电话 户口所在地 现居住地

共同生活家庭成员基本信息 姓 名 身分证号码 户籍性质 与申请人关系 性别 年龄 学历 婚姻状况 健康状况 残疾等级 农转非人员 水库移民 农垦企业人员 森工企业人员 散居归国华侨 退役军人 两劳释放人员 从业状况 从业单位 三峡移民

家庭收入 姓 名 合计 工资性

收入 种稙养殖收入 经营活动收入 财产租赁变卖收入 土地流转收入 养老

保险金 赡扶抚养费 生活

补助金 其它

收入 其他赡扶抚养义务人家庭信息 姓 名 与被赡扶抚养人关系 性别 年龄 家庭

人数 家庭

总收入 人均收入 家庭成员从业情况

说明： 总收入 人均收入 备注：

家庭财产 住房 机动车辆 金融资产 其他财产

家庭消费支出 月水电燃料费

产权登记人 建筑面积 地址 类型 购置登记人 种类 金额（市值） 类型 登记人 地址 月通讯费

摩托□ 存款 门面（店铺） 月物业管理费

轿车□ 证券 企业（公司） 非基本生活用品

其他□ 债券 其他支出

民主评议有异议

调查核实情况

说明：1、“户籍性质”填列城市或农村；2、“与申请人关系”填列申请人、配偶、父子、母子、兄妹、儿媳、女婿、祖孙等；3、“学历”填列小学、初中、高中、大专、大学；4、“婚姻状况”填列已婚、未婚、离异、丧偶；5、“健康状况”填列健康、多病、重病；5、“残疾等级”填列残疾证登记的等级；6、“从业状况”填列学龄前儿童、在校学生、在职人员、灵活就业、登记失业、未登记失业、单位退休。

家庭经济困难学生资助申请认定确认表

学校： 学段： 年级：

学生

基本

情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号 码 家庭人口数 户 口 城镇 □ 农村 □

1.建档立卡家庭 □ 2.低保家庭 □ 3.特困人员 □ 4.孤儿 □

5.烈士子女 □ 6.残疾学生 □ 7.其他家庭经济困难学生 □

详细通讯地址 联系电话

银行卡号 开户名

学生

父母

或

监护人

情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

申请

类别

及项目 国家政策□ 学前资助□ 小学“一补”□ 初中“一补”□ 高中国家助学金□

高中免学费□ 中职国家助学金□ 中职免学费□ 其他项目 地方政策□

其他家庭经济困难学生须填写困难原因、村（居）委会、乡镇或街道民政部门意见、学校核实意见

困难

原因

学生（或监护人）签字： 年 月 日

学生

家庭所在地村（居）委会

意见

1.情况属实。□

2.情况不属实。□

经办人签字：

单位（公章）

年 月 日 学生家庭所在地乡镇

或街道民政部门意见

1.情况属实。□

2.情况不属实。□

经办人签字：

单位（公章）

年 月 日

学校

核实

情况 通过家访等方式核实，该生家庭经济情况与相关部门审核意见（相符 □ 不相符 □）。

核实人： 年 月 日

学校

评审

认定

意见 1.经相关部门确认，该生为第1-6类家庭经济困难学生。□

2.经认定，该生为其他家庭经济困难学生。□

给予该生每学年 元资助或高中免学费 □、中职免学费 □。

居民家庭经济状况核对授权书

尊敬的先生/女士：

您好！为了加强对居民家庭经济状况的核对工作，确保社会福利资源的合理分配和使用，特向您发出本《居民家庭经济状况核对授权书》。请您仔细阅读、理解并签署本授权书。

一、授权内容

本人名下的居民家庭经济状况和相关资料授权给政府有关部门或指定的社会组织进行核对和调查。核对和调查内容包括但不限于家庭人口状况、收入来源、财产状况、社会福利参与情况等。

二、授权期限

本授权书自签署之日起生效，有效期为三年。

三、授权的目的

1. 确保我国社会福利资源的合理分配和使用；

2. 加强对家庭经济状况的监督和管理，落实社会福利政策；

3. 防范和打击经济犯罪，减少违法申请社会福利资格；

4. 为相关社会组织开展普查和统计工作提供相关数据。

四、保密条款

政府有关部门或指定的社会组织在核对和调查期间必须严格遵守国家保密法律法规，确保授权人个人信息的保密安全。 五、法律责任

如核对和调查发现授权人提供虚假的家庭经济状况信息或者有其他违法行为，政府有关部门或指定的社会组织有权采取相应的法律措施，并追究其法律责任。

六、其他事宜

1. 授权人可能根据国家政策的调整，可能需要配合提供相关的证明材料和资料；

2. 授权人保证提供的家庭经济状况和相关资料的真实性和准确性；

3. 本授权书在授权人未解除授权的情况下，不得变更、注销或撤销。

七、解除授权

如果授权人希望解除本《居民家庭经济状况核对授权书》，应在解除授权前提前向政府有关部门或指定的社会组织提出书面申请，并经核实后方可解除。

请您认真阅读上述内容，如同意授权，请在下方签字确认并填写相关信息。

授权人签字：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________ 日期：____________________