1 第二十三章 危重病儿的营养支持
第一节 小儿营养特点
小儿处于生长发育阶段，每日营养摄入除维持生理需要外，还需满足生长发育的需求。小儿每公斤体重营养的需要量高于成人，而且年龄越小，公斤体重营养需要量越多。由于小儿脏器功能尚不完善，一些成人可在体内自身合成的物质，对于小儿来说则必须由体外提供，因此小儿所需营养物质种类多于成人。对于小儿营养需要简述如下。
一、液体
一般小儿液体需要量为100-120ml/kg.d,为精确起见,可按表23-1进行计算。
表23-1 小儿液体日需量(ml)
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1-10 kg 100/kg
11-20 kg 1000+50(第二个10kg内每kg)
>20 kg 1500+20(第三个10kg内每kg)
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许多情况可影响机体对液体的需求。不显性失水增多、活动量增加、第三间隙液增加及胃肠道丢失过多应增加液体入量;窒息后、先天性心脏病或充血性心力衰竭、肾功能衰竭、中枢神经系统感染、不显性失水减少(器官插管行机械通气、使用头罩、闭式暖箱)等,则液体供给量应适当减少。
二、热量
一般来讲,小儿每日摄入的热量中蛋白占15%,碳水化合物占50%,脂肪占35%。小儿热量需要量可参见表23-2
表23-2 小儿热卡及蛋白质日需量
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年龄(岁) 热量(kcal/kg) 蛋白(g/kg)
0-1 90-120 2.0-3.5
1-7 75-90 2.0-2.5
危重病人的营养支持
近年来，临床营养支持逐渐被广大医生接受，针对不同体质与疾病，制定关于个体最合适的营养支持，因为缺乏正确的理解而未能给予病人合适的支持，在临床中有许多不足的地方。研究中，随着对不同危重病人病理与生理代谢的差异研究，经过多次实验证明，危重病人因高代谢状态导致严重的营养代谢障碍和免疫衰竭，从而易发生难以控制的感染和不可逆的细胞功能损害，甚至因此而加重病情，导致病人死亡。
与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。临床营养支持的发展，营养支持方式逐渐转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。设计较好的RCT及有外科病人的荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。但并非所有重症病人均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10%胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。应该指出，重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有50%左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kg•day）。
合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25
kcal/kg•day，第二周可增加至40 kcal/kg•day。创伤患者第一周为30 kcal/kg•day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg•day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。
危重症新生儿的营养支持
现状与背景
1. 早产儿与低出生体重儿等危重新生儿存 活率不断提高
2. 危重新生儿和早产儿营养摄入不足是一 个普遍的问题
3. 营养支持技术已获得进步，但医源性营 养不良仍严重存在
新生儿生理和代谢特点
生长发育最快：体重增加20g/d
脏器功能发育未成熟：
①胃肠道消化和吸收功能发育不 完善
②肝脏的酶系统不成熟
③肾脏浓缩和稀释不足，肾溶质 负荷 不能过高
能量需要增加，营养需要量高
①基础代谢﹥成人10~15%
②生长需要能量占总能量25~35%
③活动消耗变化大
吸奶、哭闹、活动等
新生儿期营养支持
能量 液体量
各种营养素
能量
能量的需要:
基础代谢、生长发育、活动、排泄损失、食物特殊动力
足月儿 ：生后第一周：60~80kcal/kg.d
第二周：80~100kcal/kg.d
第三周：100~120kcal/kg.d
早产儿：120~150kcal/kg.d（追赶性生 长）
液体量
新生儿不同日龄每天液体需要量(ml/kg穌)
出生体重（g） 2500
第1~3天 100~105 90~100 80~90 70~80
第3~7天 130~140 120~130 110~120 90~120
第8~28天 140~150 120~140 120~130 100~110
各种营养支持
肠内营养（Enteral
Nutrition，EN）
肠内营养对胃肠道的益处
①增加胃肠粘膜血流与门静脉血流
②增加消化液分泌及促进s-IgA分泌
重症肺炎的营养治疗
重症肺炎的营养治疗
肺炎患者可出现呼吸困难，低氧血症，危重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征。重症肺炎除了呼吸系统的严重病变外，还可以累及心脏、肾脏、肝脏、大脑等多个脏器，起病急，变化快。
重症肺炎患者处于高分解代谢状态，对蛋白质和能量的需求量增加，极易出现营养不良。营养不良是重症肺炎并发症发生率、病死率的独立预测因素。营养不良会使患者发生免疫功能、肺功能和呼吸肌收缩功能等受损，从而加重感染。因此，对重症肺炎患者，除给予常规的呼吸、循环支持外，还应重视营养治疗。
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