液氮冷冻知情同意书

  • 格式:docx
  • 大小:14.08 KB
  • 文档页数:1

液氮冷冻治疗前知情同意书
姓名:性别:出生年月:年月日身份证号:
联系地址及电话:
液氮冷冻是皮肤科临床应用广泛并行之有效的方法,可以治疗各种病毒疣、肉芽肿、血管瘤、各种色素痣、疣状痣、皮脂腺痣、汗管角化症、皮赘、脂溢性角化病、皮角及老年角化病。

但如同其他治疗方法一样,此方法在偶尔的情况,个别病例也会出现一下情况。

一、感染:由于术后自行护理不当等原因,局部创面有可能出现感染,影响愈合速度。

二、瘢痕形成或组织粘连:治疗后局部会出现浅的凹陷,大多数患者在一定时期内可以恢复正常。

但由于感染、皮肤自身条件等因素,也有极个别患者留有永久性疤痕或组织粘连。

三、局部色素加深或脱失:多数治疗属于暂时性的局部色素加深或色素减少。

个别患者由于自行护理不当造成感染,或者病变的特殊性,可能会出现局部色素沉着或永久脱失。

四、复发:绝大多数疾病非一次能够治愈,治疗次数因病变、因人而异。

五、出血和麻醉意外:局部会有出血,特殊部位可有出血不止发生。

某些治疗需要局部麻醉,故有麻醉意外发生的可能。

六、水疱和血疱:为常见现象。

冷冻后局部会出现水疱和血疱,并可能超出原有皮损面积。

局部会有较明显的肿胀,尤其是头面部、生殖器部位。

七、收费:治疗收费严格按照黑龙江省物价收费标准执行。

每治疗一次收费一次,不属于包治。

八、如有凝血机制障碍、血液病及糖尿病等,须告知医生。

注意事项:
1.术后需保护好治疗部位,在此期间不能做剧烈活动,避免出汗,避免接触水,直至痂皮脱落。

2.根据情况酌情应用抗生素口服或外用。

3.面部等暴露部位避免日晒。

4.等待痂皮自然脱落,避免人为撕扯。

患者本人或能代表患者意愿的家属已理解以上告知内容,对上述情况能够给予理解并自愿治疗,请于知情同意书上签字。

患者或家属签字:手术医护人员:
与患者关系:
年月日年月日
八五八农场医院外科。