生命体征监测技术规范
一、工作目标
标准安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、为疾病诊疗和制订护理措施提供依据。
二、规范要点
1、①评估患者病情、意识及合作程度；②评估测量部位和皮肤状况；③观察患者发热状况，判断热型；④了解患者用药情况。
2、告知患者做好准备。测量生命体征前30min避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。
3、对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。
4、测腋温时，应当擦干腋下汗液，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量10min后取出。
5、测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3min后取出。
6、测肛温时应先在肛温表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3~4cm,3min 后取出。用消毒纱布擦拭体温表。
7、发现体温和病情不相符时，应当重测体温。
8、体温计消毒方法符合要求。
9、评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。
10、测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、环指的指腹按压桡动脉或其它浅表大动脉处，力度适中，以能触及脉搏搏动为宜。
11、一般患者脉搏可以测量30s，脉搏异常的患者，测量1min。
12、发现有脉搏短绌者，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。
13、测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30s。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1min。
14、观察患者的呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。
15、危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。
16、将结果准且记录在护理记录单或绘制在体温单上。
17、将测量结果告诉患者或者家属。如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。
三、标准
1、护士测量方法正确，测量结果准确。
2、记录准确，对异常情况处理及时。
四、指导要点：
1、告知患者测量体温、脉搏、呼吸的必要性和配合方法。
2、告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠；如患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15-20 min。
3、指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。
4、指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。
五、注意事项
1、婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。
2、婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
3、进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。
4、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。
5、腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
6、体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。
7、当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1 min代替。
8、偏瘫患者选健侧肢体测量脉搏。
9、除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、腘动脉、足背动脉等。
10、测量呼吸时宜取仰卧位。
11、不可用拇指诊脉。
