复杂冠状动脉病变介入治疗123例临床分析
- 格式：doc
- 大小：40.00 KB
- 文档页数：9
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
1 / 9
复杂冠状动脉病变介入治疗123例临床分析
复杂冠状动脉病变介入治疗 123 例临床分析 【关键词】 冠状动脉疾病;冠状动脉造影； 介入治疗 关键词 冠状动脉疾病;冠状动脉造影； 介入治疗 1998 年 ACC/AHA 的冠脉介入治疗专家组将冠状动脉病变分为 A， B， C 三型， 提出了病变特征与成功率及危险性的关系［1］， 认为 B 型和 C 型病变属于复杂型病变， 其成功率相对较低， 并发症相对较多。
近年来， 随着血管内支架的研究及置入的技术水平发展， 置入支架的成功率达 95%以上， 减少了 急诊冠状动脉搭桥术(CABG)、 院内死亡及心肌梗死的发生率［2］。
近一年来我院对 123 例复杂型冠脉病变进行了 冠脉内支架治疗， 取得良好效果， 现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 入选病例为 2005 年 6
月 ―2006 年 6 月我科住院冠心病患者。
年龄 32～81 岁，平均（60.768.96） 岁。
男 85 例， 占 69.1%， 女 38 例， 占 30.9%。
冠状动脉介入治疗(PCI)入选标准：
有心肌缺血的主观表现或客观证据， 冠脉造影证实为 B 型/或
C 型病变。
排除标准：
晚期肿瘤预期寿命＜6 个月， 严重肾功能衰竭， 内生肌酐清除率＜30ml/min， 血液病，严重肝功能损害不能耐受他汀类药物， 脑出血＜1 年、 脑梗死＜6 个月。
吸烟者占 47.2%，有饮酒史占 23.6%。
临床表现急性心肌梗死占 26.0%， 不稳定型心绞痛占 59.0%，
无症状心肌缺血占 12.3%（均经运动试验、 Holter 或 ECG 证实有心肌缺血证据）， 陈旧性心肌梗死占7.3%。
高血压病 96 例（78.0%）， 糖尿病 39 例（31.7%）， 高胆固醇血症 78 例（63.4%）。
1.2 冠状动脉造影 冠状动脉类型左优势型 12 例， 占 9.8%，
右优势型 79 例， 占 64%， 均衡型 32 例， 占 26.2%。
冠脉直径狭窄程度＞50%的病变则判断为病变血管， B2 型， C
型病变属于复杂病变， 主要包括完全闭塞病变， 长弥漫病变， 左主干病变， 开口病变， 分叉病变，血管重度扭曲病变等。
其中左主干病变 6 例， 单支血管病变 26 例， 占 21.2%， 双支血管病变 45 例， 占 36.6%， 三支血管病变 52 例， 占 42.2%，
多支血管病变共占 78.8%。
1． 3 治疗方法 1． 3． 1 围手术期处理 患者术前 3d 口服氯吡格雷 75mg 1 次/d， 肠溶阿司匹林片 100mg 1次/d， 急诊患者术前 4h 顿服氯吡格雷 300mg， 肠溶阿司匹林片 300mg。
应用 Gruentzg 方法穿刺右或左侧股动脉， 置入 6~7F 动脉鞘管， 肝素常用 8 000~10 000U， 手术1h 者每小时追加肝素 1 000U。
术后保留动脉鞘回监护病房， 监测凝血活酶激活时间(ACT)， 4h ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
3 / 9
后拔除动脉鞘， 静滴肝素 800~1 000U/h， 持续 24h， 第二天开始皮下注射低分子肝素钙， 共 5~7d。
继续口服阿司匹林 300mg 1 次/d,氯吡格雷 75mg 1 次/d， 1 个月后阿司匹林减量至 100mg 1次/d， 继续服用氯吡格雷 75mg 1 次/d， 坚持用药 1 年。
治疗期间定期于门诊复查血常规及肝功能， 部分患者术后 6 个月复查冠脉造影。
1． 3． 2 介入器械选择 指引导管选用 JL4、 JR4、 更好支撑力的 XB 及 AmplatzL1， 操作时应注意同轴性， 导丝常用 BMW，
PLIOT50， 根据造影结果选择与靶血管稍小的球囊， 常用Maverick、
AQCU、 VOYAGER， PTCA 或球囊预扩张次数及压力依据病变特性及扩张程度而定， 并根据血管病变远端直径 0.9~1.1:1 的比例选择支架直径， 其长度略长于血管病变长度。
支架全部采用雷帕霉素药物涂层支架（包括 Cypher 支架和
Firebird 支 架 ）。
2 结果 2． 1 PCI 的成功率 123 例患者 PCI 病例成功率为
96.7%(119/123)， 183 处靶病变成功置入支架 229 个， 病变成功率为 96.1%。
其中 Cypher 支架共 64 枚， 其余均为国产 Firebird 支架。
支架平均直径（3.110.45） mm(2.5~3.5mm),支架平均长度（18.97.28） mm(8~40mm)， 患者 与 支 架 比 为 1:1.5 ，支 架 释 放 后 残 余 狭 窄 为 （ 1.7 7.5 ） % ，atm(1atm=101.325kPa)，
平均压力为（13.02.4） atm， 平均加压时间为（10.83.1） s。
术最 大 压 力 22 后定期门诊随访， 67 例患者于术后 6~10
个月进行了冠脉造影复查， 除 1 例再闭塞外其余均无明显再狭窄。
2． 2 并发症发生情况 1 例急性前壁心肌梗死并发心源性休克患者， 前降支置入 2 枚支架后仍处于低血压状态， 经临时起搏器置入， 主动脉气囊反搏等积极抢救无效死亡， 1 例 CTO病变导丝不能通过失败， 1 例严重狭窄钙化病变球囊扩张后支架不能通过失败， 1 例于术后第三天发生支架内亚急性血栓形成后经急诊 PCI 治疗闭塞血管再通， 痊愈出院。
2． 3 病变种类 处理无保护左主干病变 5 例， 均为左主干中远端病变。
长弥漫病变 32 处，弥漫病变置入支架平均长度（46.89.95） mm，
其中 2 个以上支架相连接 26 例， 最多 2 例为 4 个支架相连接。
23 例使用双导丝增加支撑力。
完全闭塞病变 28 例， 其中 26 例导丝顺利通过经球囊预扩张后置入支架， 病例成功率 92.86%。
处理分叉病变 38 例， 均使用了双导丝保护侧支， 累及边支发生率为 12%， 8 例使用了双球囊对吻技术。
3 讨论 选择正确的病例、 合适的手术器械以及术者熟练的操作技巧是保证冠脉介入治疗（PCI） 手术成功的三大关键因素。
目前认为 B2 型， C 型病变属于复杂病变， 主要包括完全闭塞---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
5 / 9
病变，长弥漫病变， 左主干病变， 开口病变， 分叉病变， 血管重度扭曲病变等,复杂病变的特征不利于 PCI 成功， 故其成功率低，
并发症高， 再狭窄率高， 所以手术成功与否高度依赖于术者经验和技术水平［3］。
近年来， 随着介入医生操作技术的成熟、 器械工艺的不断改进及药物涂层支架的临床应用， 使复杂病变治疗成功率逐年提高， 适应证范围亦不断拓宽。
无保护性左冠状动脉主干病变的治疗， 因手术风险性高， 以往被列入 PCI 的禁忌证［4］ ,从冠状动脉内支架术应用以来， 经选择的无保护性左冠状动脉主干部（LMCA） 病变可通过支架术进行治疗［5,6］。
我们的经验是：
①LMCA 供血范围大， 血流中断时间不能过长， 而 LMCA易弹性回缩,因此我们选择高强度的 Cypher 支架， 气囊充盈时间不超过
10s； ②LMCA 病变直接支架术有较大盲目性， 应常规使用球囊预扩张； ③对于孤立的 LMCA 开口或体部病变，不累及 LAD 和 LCX 开口的病变， 可优先考虑冠状动脉内支架术。
完全闭塞病变的介入治疗， 要选用支撑力好的指引导管,如
AmplatzL1、 XB、 EBU 等可以提供更好的被动支持力；以增强导丝及球囊跨越闭塞部位的能力， 利用球囊在闭塞部位近端支撑导丝以跨越闭塞部位， 我们大多采用 PLIOT50 导丝， 以便获得良好的通过性并提供足够的支撑力。
对病史长，钙化严重， 桥侧支丰富病变， 导丝或球囊通过困难的病变， 应慎重处理， 首选 CABG， 我们上述 2 例失败病例均属于此种情况。
长弥漫性病变是指造影方法测量20mm 的病变， 这类病变远端血管径较小， 不是 CABG 较好的适应证,目前长弥漫性病变置入长支架成功率显著提高， 有报道再狭窄率并不高［7,8］。
本组资料显示， 冠状动脉长弥漫性病变置入药物涂层长支架，
可获得良好的影像学结果， 体会如下：
①对长弥漫病变可采用长球囊扩张， 一方面需要完全覆盖病变的两端， 另一方面又要避免反复用短球囊通过和扩张病变， 减少撕裂和急性闭塞的发生［9］。
②对长弥漫性病变两端血管径有明确差别者， 可分别放置不同直径的多个支架连接,要考虑支架的传送性、柔软性和辐射张力， 国产 Firebird 支架是我们的优先选择。
③长弥漫性病变血管迂曲者， 送入支架需要足够的支撑力， 我们除采用 AmplatzL1、 XB、EBU 等有较强支撑力的指引导管外， 使用双导丝增加支撑力也取得了良好效果， 同时我们按 Carr［10］ 的方法对 6 例右冠脉远端弥漫长病变通过深置指引导管(deepsitting)以主动增强后座力， 取得了满意效果。
对于分叉病变者介入操作中易发生边支闭塞， 目 前分叉病变是PCI 操作中最具挑战性的病变之一， 相对简单有效的是双导丝技术---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
7 / 9
的主要适应证， 因此应针对不同分叉病变的类型、 边支大小、 开口处有无病变、 起始部成角等情况综合分析， 以决择选用介入器材和技术路线。
我们的初步经验是：
在处理大多数分叉病变时， 使用 7F Judkins大腔导管， 均能顺利进行常规球囊扩张和支架置入术， 以及对吻扩张的操作， 且影像学效果满意。
